(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的根本病因［1］，炎癥反應(yīng)、低氧血癥與肺血管痙攣相互促進。因此，對抗炎癥反應(yīng)及肺血管痙攣，降低肺循環(huán)阻力可減輕肺動脈高壓，有助于ARDS的治療。2007年5月～2010年10月，我們采用戊乙奎醚聯(lián)合抗凝藥物低分子肝素鈣輔助治療ARDS，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 ARDS患者83例，男50例、女33例，年齡28～67歲。原發(fā)病為重癥肺炎24例、多發(fā)傷30例、胸部外傷19例、急性重癥胰腺炎10例。將患者隨機分為A組21例、B組22例、C組20例、D組23例。

1.2 治療方法 A組給予常規(guī)治療，包括治療原發(fā)病、應(yīng)用廣譜抗生素及保護性肺通氣策略，應(yīng)用甲基強的松龍40 mg/d、連用7d，給予營養(yǎng)支持并維持水電解質(zhì)平衡等。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，2次/d，連用7 d;C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上肌注戊乙奎醚1 mg，2次/d，連用7 d;D組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上皮下注射低分子肝素鈣5 000 U ，肌注戊乙奎醚 1 mg，均 2 次/d，連用 7 d［2］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組機械通氣時間及死亡例數(shù)。分別在患者入ICU時和治療7 d后抽取靜脈血6 mL，采用ELISA法測血漿中的TNF-α、IL-1。同時點取患者股動脈血2 mL，采用雅培床旁即時血氣分析儀檢測PaO2，并計算PaO2/FiO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。組間總體差異采用方差分析(F檢驗)，兩兩比較采用t檢驗。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者機械通氣時間及死亡情況 見表1。

表1 各組患者機械通氣時間及死亡情況比較

2.2 治療前后各組患者血氣變化情況 見表2。

表2 治療前后各組患者PaO2/FiO2、PaO2比較(±s)

表2 治療前后各組患者PaO2/FiO2、PaO2比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 A 組比較，#P ＜0.05;與 B、C組比較，△P ＜0.05

組別 n PaO2/FiO2 PaO2(mmHg)A組21治療前 145.1 ±8.12 55.6 ±3.23治療后 203.3 ±9.24* 65.2 ±2.30*B組 22治療前 149.2 ±7.82 50.6 ±3.44治療后 251.7 ±8.54*# 70.6 ±2.23*#C組 20治療前 153.9 ±8.24 51.2 ±3.01治療后 231.3 ±6.04*# 65.6 ±4.70*#D組 23治療前 148.5 ±7.94 53.3 ±3.67治療后 303.3±9.20*#△ 90.6±6.70*#△

2.3 治療前后各組患者外周血中炎性細(xì)胞因子變化情況 見表3。

表3 治療前后各組患者外周血中TNF-α、IL-1水平比較(pg/m L，±s)

表3 治療前后各組患者外周血中TNF-α、IL-1水平比較(pg/m L，±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 A 組比較，#P ＜0.05;與 B、C組比較，△P ＜0.05

組別 n TNF-αIL-1 A組21治療前 97.45 ±5.12 47.41 ±3.21治療后 54.37 ±3.21* 36.31 ±2.05*B組 22治療前 91.16 ±3.32 49.17 ±4.21治療后 41.32 ±2.15*# 21.36 ±3.23*#C組 20治療前 101.17 ±5.11 50.07 ±4.02治療后 57.15 ±5.27*# 27.11 ±5.12*#D組 23治療前 95.21 ±6.15 51.33 ±3.11治療后 27.16±3.22*#△ 14.25 ±1.02*#△

3 討論

ARDS發(fā)生過程中，膽堿能受體密度上調(diào)，同時造成氣道平滑肌和血管平滑肌張力增高，增加氣道阻力和氣道反應(yīng)性，產(chǎn)生肺通氣功能障礙;同時使呼吸道分泌物增加，肺水腫加劇，呼吸膜增厚，產(chǎn)生肺換氣功能障礙［3，4］。戊乙奎醚作為具有M受體選擇性作用的抗膽堿能藥物，同其他抗膽堿藥物一樣可解除氣道平滑肌痙攣，降低氣道阻力;同時抑制腺體分泌，阻止痰液過多形成，從而同時改善通氣和換氣功能［5］。另外，因其具有受體選擇性，與阿托品、山崀宕堿比較，不增加心率，從而可以降低心肌氧耗。在微循環(huán)方面，研究發(fā)現(xiàn)戊乙奎醚能解除血管痙攣、擴張小血管、降低外周阻力及改善微循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較戊乙奎醚可明顯提高患者的PaO2/FiO2、PaO2，減少機械通氣時間。

全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。如炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1等可作用于肺血管，引起肺毛細(xì)血管擴張和通透性增加，彌漫性微小肺不張，順應(yīng)性下降，V/Q 比例降低而導(dǎo)致 ARDS［6，7］。戊乙奎醚除通過抗M膽堿作用來抑制膽堿能的促炎效應(yīng)的發(fā)生外，還能通過抑制單核—巨噬細(xì)胞的NF-κB活化來減少促炎因子的表達［8］。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較戊乙奎醚可明顯降低血漿中炎癥因子 TNF-α、IL-1 的水平。

研究表明，在ARDS中組織因子的激活，蛋白C活性的下降，血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)水平的增高，造成肺泡內(nèi)環(huán)境、促纖溶系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)榇倌涂估w溶系統(tǒng)［9］。而肺血管痙攣和高凝狀態(tài)可促進肺微血管內(nèi)微血栓形成，肺泡液滲出和肺微血栓形成所致通氣血流比例失調(diào)是ARDS出現(xiàn)低氧血癥的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可明顯提高患者的PaO2/FiO2、PaO2，減少機械通氣時間;另外，機體凝血系統(tǒng)活化與炎癥反應(yīng)是一個正反饋的網(wǎng)絡(luò)，兩者相互誘導(dǎo)而加強，因此抗凝治療可以降低炎癥因子釋放，抑制炎癥反應(yīng)。

戊乙奎醚與低分子肝素均可從不同途徑、不同機制抑制ARDS時的炎癥反應(yīng)。因此戊乙奎醚與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用可明顯減輕ARDS的低氧狀態(tài)，減少機械通氣時間。在最終死亡率方面，由于ARDS原發(fā)病及影響疾病轉(zhuǎn)歸的因素各不相同，我們尚需要更大樣本進一步研究。

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