(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

研究表明［1，2］，風(fēng)濕性心臟病患者中 40% ～60%合并房顫(AF)，且換瓣術(shù)后多仍持續(xù)存在，不利于改善心功能;瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)已成為治療風(fēng)濕性瓣膜病合并AF患者的有效手段之一［3］，術(shù)后需常規(guī)服用胺碘酮維持AF的治療效果。該藥是否對(duì)華法林的抗凝治療產(chǎn)生影響，尚不明確。因此，我們總結(jié)了2010年8月～2011年12月收治的130例瓣膜置換術(shù)患者的資料，旨在探討心臟瓣膜置換并射頻消融術(shù)后華法林合理抗凝的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 瓣膜病合并AF患者130例，將瓣膜置換同期行射頻消融術(shù)患者設(shè)為A組(60例)，男21 例、女39 例，年齡(47.6 ±5.8)歲;術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查，存在左心房血栓7例，左心房大小為(57.6 ±13.6)mm，LVEF 為 59.2% ±8.5%;二尖瓣病變39例，主動(dòng)脈瓣病變1例，雙瓣病變20例;合并糖尿病1例、高血壓1例。單純瓣膜置換術(shù)患者設(shè)為B組(70例)，男25例、女45例，年齡(44.5±13.5)歲;術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查，存在左心房血栓6例，左心房大小為(50.0±14.7)mm，LVEF為60.9% ±10.1%;二尖瓣病變35例，主動(dòng)脈瓣病變5例，雙瓣病變30例;合并高血壓2例。A組行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合沖洗式射頻消融治療，其中行二尖瓣置換術(shù)39例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，雙瓣置換術(shù)20例。B組行單純心臟瓣膜置換術(shù)，其中行二尖瓣置換術(shù)35例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)5例，雙瓣置換術(shù)30例。A組與B組術(shù)前資料及術(shù)式比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組術(shù)后即給予微量輸液泵入胺碘酮20～30 mg/h，拔管后改口服胺碘酮200 mg、3次/d，1周后改為200 mg、2次/d，再1周后改為200 mg、1次/d，維持6個(gè)月。

1.2 抗凝及效果觀察方法 兩組術(shù)后常規(guī)第2天起口服華法林3 mg，預(yù)設(shè)抗凝穩(wěn)態(tài) INR為1.5～2.5，根據(jù)監(jiān)測(cè)INR每次加減華法林0.75 mg;術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)INR每周1次，第2個(gè)月內(nèi)為每2周監(jiān)測(cè)1次，第3個(gè)月后為每月監(jiān)測(cè)1次;每次調(diào)整華法林劑量1周后復(fù)查INR 1次［4］?；颊叻萌A法林＞1個(gè)月，2次復(fù)查INR達(dá)預(yù)設(shè)抗凝標(biāo)準(zhǔn)，無需調(diào)整劑量、無嚴(yán)重肝腎功能不全，視為達(dá)到抗凝穩(wěn)態(tài)。

術(shù)后隨訪3～16個(gè)月，記錄抗凝期間華法林服用劑量、INR值及抗凝相關(guān)出血栓塞并發(fā)癥情況?？鼓嚓P(guān)出血栓塞并發(fā)癥包括:①血栓栓塞:腦梗死、瓣膜血栓、左心房血栓和周圍血管栓塞等;②嚴(yán)重出血:顱腦出血、消化道大出血等;③輕度出血:鼻出血、肉眼血尿、皮下淤斑、牙齦出血等。INR＞3即為抗凝治療過量，INR＞4即有顱內(nèi)出血危險(xiǎn)［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后抗凝相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后A、B組各死亡1例，均為非抗凝相關(guān)死亡。A組出現(xiàn)抗凝所致輕度出血5例、血栓栓塞0例，INR異常升高(INR＞4)4例;B組分別為3、3、1例。兩組比較，P均 ＞0.05。

2.2 兩組達(dá)抗凝穩(wěn)態(tài)時(shí)華法林劑量比較 兩組不同術(shù)式患者華法林劑量比較，P均＞0.05，其中A組AVR者僅1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 達(dá)抗凝穩(wěn)態(tài)時(shí)兩組不同術(shù)式患者華法林劑量比較(±s)

表1 達(dá)抗凝穩(wěn)態(tài)時(shí)兩組不同術(shù)式患者華法林劑量比較(±s)

組別 華法林(mg/d)二尖瓣置換術(shù) 主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 雙瓣置換術(shù)A組2.31 ±0.87 3.12 2.74 ±0.44 B組2.59 ±0.75 3.47 ±0.44 2.78 ±0.90

2.3 A組患者術(shù)后華法林抗凝劑量及INR A組達(dá)到抗凝穩(wěn)態(tài)時(shí)，華法林劑量為(2.43±0.58)mg/d，INR 為 1.83 ±0.55。

3 討論

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，能使心房和心室的肌纖維動(dòng)作電位時(shí)程延長，從而達(dá)到抗心律失常作用，現(xiàn)常規(guī)用于AF射頻消融術(shù)后鞏固竇性心律。其與華法林的藥理特性各異，二者合用時(shí)，可通過抑制CYP2C9和CYP1A2活性，使R-華法林轉(zhuǎn)化為R-1-S華法林醇，影響華法林氧化成酚類代謝產(chǎn)物的過程，尤其是S-華法林轉(zhuǎn)化成其主要代謝產(chǎn)物S-7-羥基華法林被抑制，導(dǎo)致血中S-華法林濃度增高;另外，胺碘酮還可引起S-和R-華法林清除率降低，從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用，延長凝血酶原時(shí)間(PT)，提高INR，兩藥合并使用不當(dāng)將增加出血幾率［6，7］。

本研究顯示，同時(shí)服用胺碘酮和華法林的A組患者其輕度出血、INR異常升高比例高于B組;不同手術(shù)方式下華法林服用劑量A組均低于B組患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但觀察結(jié)果無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量小有關(guān)。達(dá)到抗凝穩(wěn)態(tài)時(shí)，A組口服華法林劑量為(2.43 ±0.58)mg/d，INR 為 1.83 ±0.55。但I(xiàn)NR及口服華法林劑量仍存在在較大個(gè)體差異，除胺碘酮對(duì)華法林的劑量影響外，可能與患者的身高、體質(zhì)量、年齡等人口學(xué)因素及不同個(gè)體間基因多態(tài)性因素有關(guān)［8～10］。今后，我們將針對(duì)A組胺碘酮服用不同時(shí)間段和多種影響因素進(jìn)行抗凝的分層研究，進(jìn)一步明確胺碘酮對(duì)瓣膜置換同期射頻消融術(shù)后抗凝的影響。

雙極沖洗式射頻消融術(shù)已成為目前治療AF最有效的手術(shù)方式［11，12］，但術(shù)后抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，較為肯定的是維持INR在較窄目標(biāo)范圍內(nèi)的穩(wěn)定，可得到較好的抗凝效果，這可以通過頻繁測(cè)量INR和適當(dāng)調(diào)整藥量來實(shí)現(xiàn)［13］。本研究術(shù)后服用胺碘酮合并華法林治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，注意INR異常升高情況，并減少華法林劑量。為避免出血發(fā)生，當(dāng)INR在3～4時(shí)，可暫停華法林的使用;當(dāng)INR＞4時(shí)，可輸注新鮮血漿和維生素K等加以糾正［14］。術(shù)后2周內(nèi)胺碘酮?jiǎng)┝空{(diào)整大，2周后胺碘酮口服劑量維持200 mg/d直至術(shù)后6個(gè)月。應(yīng)根據(jù)胺碘酮使用情況相應(yīng)地加強(qiáng)抗凝監(jiān)測(cè)頻率，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)INR每周1次，第2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)INR每2周1次，術(shù)后第3個(gè)月后監(jiān)測(cè)INR值每月1次，且每次調(diào)整華法林劑量后1周復(fù)查1次INR。通過加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，A組維持低強(qiáng)度抗凝標(biāo)準(zhǔn)INR 1.5～2.5時(shí)，未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，取得滿意抗凝效果。因此，我們認(rèn)為對(duì)于心臟瓣膜置換同期直視射頻消融術(shù)患者，術(shù)后以INR 1.5～2.5進(jìn)行低強(qiáng)度抗凝，近期抗凝效果滿意，但需密切監(jiān)測(cè)INR、并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果適度調(diào)整減少華法林劑量以避免出血事件發(fā)生，遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步觀察。

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