招 艷 黃騰花 容玉儀 石志榮 彭 靜 李曉玲

珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519020

隨著社會(huì)的發(fā)展，藥物品種由一、二百種上升到幾萬種，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也在不斷提高，由發(fā)藥差錯(cuò)等原因引起的醫(yī)患糾紛呈上升趨勢。[1]美國的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)療錯(cuò)誤居患者死因第5位，在所有醫(yī)療錯(cuò)誤中，給藥差錯(cuò)最為常見。由于長期以來相關(guān)研究的缺乏，以及人們對該現(xiàn)象的忌諱，給藥差錯(cuò)往往被掩蓋或忽視，使得給藥差錯(cuò)成為了臨床用藥中的一個(gè)隱形殺手。目前我國僅有個(gè)別醫(yī)院對給藥差錯(cuò)進(jìn)行零散研究。但已表明，給藥差錯(cuò)對患者安全的影響是比較顯著的[2]。

住院藥房負(fù)責(zé)全院住院患者的藥物調(diào)劑工作。錯(cuò)誤的藥品調(diào)配可能使醫(yī)師的診療措施前功盡棄，嚴(yán)重影響患者用藥的安全性和有效性。防范調(diào)劑差錯(cuò)不但要求醫(yī)院藥師具有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)也要求不斷提升藥房服務(wù)技術(shù)水平，改進(jìn)服務(wù)流程，最大限度地提高藥物調(diào)劑工作質(zhì)量[3]。

現(xiàn)代質(zhì)量管理之父Dr1 Edward Deming曾說：令客戶不滿意的原因，有85%是由于系統(tǒng)或流程中的失誤造成的，而不是人的因素。精益管理在醫(yī)院的應(yīng)用就是通過消除各種醫(yī)療浪費(fèi)，利用有限的醫(yī)療資源，以最少的投入為患者提供最大化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的最大的價(jià)值體現(xiàn)。

筆者運(yùn)用精益管理的理念對該院住院藥房藥品調(diào)劑進(jìn)行改善,提高住院藥房調(diào)劑準(zhǔn)確率，保證患者用藥安全、有效，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意度。

1 以客戶為中心

以客戶為中心最重要的問題是客戶想要什么樣的價(jià)值。首先從客戶端開始，然后倒推整個(gè)流程，精益管理稱之為“價(jià)值流圖(Value st ream map）”?！皟r(jià)值流圖”就是對每一個(gè)服務(wù)的“價(jià)值流”有一個(gè)清晰的定義,不遺余力地削減那些不增值的流程。最終實(shí)現(xiàn)：大量不必要的活動(dòng)已被廢除，有清晰的價(jià)值定義，有清楚的價(jià)值流,高速度,只提供客戶想要的東西,存在持續(xù)改善流程的機(jī)制。住院藥房直接接觸的客戶就是病區(qū)護(hù)士,我們首先考慮的是護(hù)士需要什么?我們通過向50名護(hù)士問卷調(diào)查,得出病區(qū)護(hù)士最需要住院藥房準(zhǔn)確調(diào)劑藥品，保證患者用藥安全有效，減輕護(hù)士工作壓力。

2 群策群力

精益改善中的群策群力（Work－out）是通用電氣公司內(nèi)注重變革、去除官僚、解決跨部門和跨地區(qū)問題的工具。住院藥房全體成員組成了改善小組，召開精益會(huì)議，人人參與，集中分析流程中的問題，經(jīng)過總結(jié)歸納繪出見表1，歸類出環(huán)境、人員、物料、流程4大類問題，然后開始改善行動(dòng)。

環(huán)境 人員 物料擺藥臺(tái)面凌亂擺藥臺(tái)藥品分散抽屜藥品取藥不方便取藥柜空間不足藥房光線不足缺乏直觀指示標(biāo)志配藥差錯(cuò)藥品無先進(jìn)先出不常用藥品堆積護(hù)士不懂退藥流程護(hù)士不懂藥品類別業(yè)務(wù)熟練程度交接班藥師責(zé)任心不足擺藥單格式學(xué)員缺乏經(jīng)驗(yàn)人員排班各科醫(yī)囑扎堆發(fā)送系統(tǒng)不穩(wěn)定藥品大包裝/分包擺藥單一分為二藥杯不足電腦反應(yīng)慢色帶、紙張準(zhǔn)備不足打印機(jī)故障

3 改善措施

3.1 住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)精益改善

3.1.1 解決環(huán)境問題 調(diào)劑過程中保持?jǐn)[藥臺(tái)面整潔。發(fā)現(xiàn)擺藥臺(tái)上存在藥盒凌亂等現(xiàn)象給予適當(dāng)?shù)木媾c懲罰。固定每一種藥品的擺放位置，避免藥品分散擺放，方便取藥。撤掉抽屜最里層的藥品，擺在擺藥臺(tái)面上。更換住院藥房的燈具，使藥房光線明亮。制作提示標(biāo)志，提示藥師中午擺藥要認(rèn)真核對。

3.1.2 解決物料問題 安排實(shí)習(xí)生及領(lǐng)藥班每天早上把常用藥品的大包裝拆成小包裝，方便取藥。用量少藥品不需要經(jīng)常拆 ，方便查有效期。抗生素不需要經(jīng)常拆，防止因出現(xiàn)批號(hào)不同造成患者過敏。同一病人醫(yī)囑被打成兩部分，要求擺藥藥師認(rèn)真核對患者姓名。聯(lián)系信息部，改變醫(yī)囑打印格式，做到“一目了然”。要求護(hù)士要將藥杯一套套準(zhǔn)備好，患者名字與床號(hào)符合。中心藥房儲(chǔ)備一定數(shù)量藥杯，應(yīng)急。

3.1.3 解決硬件問題 購買新電腦，更新全部的工作電腦。聯(lián)系信息部，完善HIS系統(tǒng)，保持系統(tǒng)穩(wěn)定。聯(lián)系信息部，固定一名電腦工程師負(fù)責(zé)中心藥房的系統(tǒng)維護(hù)，出現(xiàn)問題，及時(shí)溝通解決。領(lǐng)藥班每周檢查色帶和紙張的庫存，及時(shí)領(lǐng)用，及時(shí)更換打印機(jī)的色帶。增加一臺(tái)新的備用打印機(jī)。及時(shí)報(bào)修有故障的打印機(jī)，必要時(shí)更換。

3.1.4 解決人員問題 建立組長抽查復(fù)核口服藥擺藥制度，加強(qiáng)監(jiān)督，提高藥師責(zé)任心。口服長期醫(yī)囑擺藥實(shí)行分科負(fù)責(zé)制，每名藥師固定擺藥的科室，提高業(yè)務(wù)熟練程度。合理排班，年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師（含主管）與藥士、學(xué)員搭配上班，上級(jí)藥師隨時(shí)指導(dǎo)下級(jí)藥師及學(xué)員，做好調(diào)劑質(zhì)量把關(guān)。堅(jiān)持記錄“差錯(cuò)登記本”，及時(shí)反饋到個(gè)人，糾正藥師不正確的工作態(tài)度及工作方法。在精益會(huì)議中定期討論差錯(cuò)，分析原因，尋找對策，持續(xù)改進(jìn)。

3.1.5 解決流程問題 完善藥品效期管理制度，近期藥品有明顯標(biāo)志，做到品先進(jìn)先出，近期先用。建立積壓藥品退庫制度，及時(shí)退走積壓藥品，保證藥品擺放整齊。與各病區(qū)護(hù)士長溝通，小科室9∶30左右、大科室10∶30左右發(fā)送醫(yī)囑，避免調(diào)劑高峰期。培訓(xùn)各病區(qū)主班護(hù)士，熟悉退藥流程，做好退藥工作。

3.2 精益會(huì)議

精益會(huì)議是精益改善的平臺(tái)。遵循PDCA循環(huán)法，即P（Plan，計(jì)劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，處理），結(jié)合問卷調(diào)查和各級(jí)問題反饋，每月召開一次精益會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。

圖1 改善前

圖2 改善后

4 改善成效

經(jīng)過精益改善，住院藥房調(diào)劑的準(zhǔn)確率明顯提高（圖1、圖2），保障患者用藥安全、有效，提高醫(yī)務(wù)人員、患者的滿意度。

5 討論與小結(jié)

通過3個(gè)月精益改善，初步、有效地提高了住院藥房調(diào)劑準(zhǔn)確率。改善后結(jié)果顯示：仍有40%的護(hù)士認(rèn)為，中心藥房每周發(fā)生1～5次差錯(cuò)；4%護(hù)士認(rèn)為每天發(fā)生1～3次差錯(cuò)。差錯(cuò)的發(fā)生率仍需進(jìn)一步降低。精益改善沒有止境,應(yīng)對調(diào)劑進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)以追求調(diào)劑百分百的“一次性正確”。在硬件改善基本完成后，藥師責(zé)任心的培養(yǎng)、嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度的形成和工作能力的提高需要持續(xù)的精益改善來實(shí)現(xiàn)。

[1]陳晨，張曉樂，李燕，等.綜合性防范措施減少門診藥房發(fā)藥差錯(cuò)及其隱患的實(shí)踐[C].中國藥房，2005,16(19)∶1465-1466.

[2]陳錚.臨床中的給藥差錯(cuò)值得關(guān)注[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2009-11-24.

[3]王麗君.運(yùn)用精益服務(wù)提高門診藥房質(zhì)量管理[J].中外健康文摘∶臨床醫(yī)師,2008,5（7）：330.