鄧修民 鄧春燕* 孫 凱

(1廣西百色市人民醫(yī)院普通外科，百色市 533000;2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科，廣州市 510000)

2008年1月至2011年12月，我院及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治結(jié)直腸良性占位病變74例，采用傳統(tǒng)開(kāi)腹方法治療53例，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療21例，現(xiàn)將兩種方法的治療效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 74例患者以下腹部不適、解血便為主要癥狀，術(shù)前均經(jīng)鋇灌、腸鏡、病理檢查為結(jié)直腸良性占位病變，排除結(jié)直腸癌、痔瘡等疾病。其中行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)53例，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療21例。開(kāi)腹組男38例、女15例，雙鏡聯(lián)合組男15例、女6例，患者年齡25～75歲，平均50.2歲，其中結(jié)腸息肉36例，直腸息肉21例，結(jié)腸間質(zhì)瘤11例，直腸間質(zhì)瘤2例，直腸血管瘤1例，結(jié)腸脂肪瘤3例。所有切除的標(biāo)本術(shù)后均經(jīng)病理確診。

1.2 手術(shù)方法 雙鏡聯(lián)合組均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡胃腸道手術(shù)，可于術(shù)前行腸鏡檢查定位，在腫物周?chē)妹捞m注射法或銀夾定位法;采用5孔法，于臍下緣切開(kāi)1個(gè)約10mm長(zhǎng)的弧形切口，插入10mm trocar，并插入腹腔鏡探查腹腔，壓力維持在10～12 mmHg;在腹腔鏡直視下插入另外4個(gè)trocar，其中一個(gè)10mm trocar作為主操作孔，另外3個(gè)為5 mm trocar作為輔助操作孔，各孔間距要求大于10cm，避免產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”。腹腔鏡探查中若術(shù)者不能正確定位腫物，可在術(shù)中行內(nèi)鏡檢查定位，腹腔鏡下在正確的筋膜平面間隙［1］分離病變腸段系膜，于相應(yīng)的腹壁切開(kāi)一個(gè)約5 cm小切口，把病變腸段置于腹腔外完成病變腸段的切除;若病變距離肛緣小于20cm，則于肛門(mén)進(jìn)入管狀吻合器完成吻合，大于20cm則用切割閉合器完成吻合或手工吻合。吻合完畢后再利用內(nèi)鏡觀察有無(wú)吻合口瘺、出血、狹窄、腫物殘余。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差>或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人均能順利完成病變腸段切除，無(wú)死亡病例。兩組病例的術(shù)后評(píng)價(jià)及并發(fā)癥比較見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技巧的改進(jìn)和規(guī)范化，微創(chuàng)治療已成為一種外科治療的理念，他將有望替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而成為金標(biāo)準(zhǔn)［2］。

以往對(duì)單純腹腔鏡或內(nèi)鏡下難以完成的結(jié)腸直腸占位手術(shù)，大多采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦重、康復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥多、瘢痕長(zhǎng)。內(nèi)鏡治療主要包括電灼灼除、鈦夾夾閉、圈套結(jié)扎、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosal resection，EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等，但對(duì)于體積較大的占位病變(直徑大于5.0cm)、廣基息肉、特殊或隱匿部位的腫瘤(如回盲部、結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾曲、乙狀結(jié)腸腫瘤等)，內(nèi)鏡治療下難以完成，且容易造成穿孔、出血等并發(fā)癥［3］及切除范圍不足、切緣陽(yáng)性的可能。腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)安全可靠，已得到證實(shí)［3，4］，但腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者失去了開(kāi)腹手術(shù)時(shí)手的精細(xì)觸覺(jué)，對(duì)病灶小(直徑小于2.0cm)、廣基無(wú)蒂息肉、完全腸腔內(nèi)生長(zhǎng)漿膜外觀正常的結(jié)直腸占位，腹腔鏡下難以精確定位，單純腹腔鏡下亦難以完成手術(shù)。隨著生活水平的提高，以及患者對(duì)美容的要求，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代，三種治療方法的局限性往往使治療無(wú)法順利進(jìn)行或可能存在安全隱患，故雙鏡聯(lián)合(combined laparoscopic-endoscopic resection，CLER)技術(shù)的產(chǎn)生成為必然［5］。

腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)充分發(fā)揮了各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為彼此創(chuàng)造有利條件，增加了微創(chuàng)治療的安全性，減少了傳統(tǒng)手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合在一些只需行局部腸段切除或術(shù)前定位不明確的結(jié)直腸腫瘤，尤其在用腹腔鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病變部位，利用內(nèi)鏡的光透為腹腔鏡操作提供準(zhǔn)確的定位，內(nèi)鏡相當(dāng)于外科醫(yī)生的“第三只眼睛”;同樣道理，內(nèi)鏡下行EMR、ESD，也需要腹腔鏡的保護(hù);而且腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中在腸段切除吻合后，可利用內(nèi)鏡觀察有無(wú)吻合口瘺、出血、狹窄、腫瘤殘余等，為腹腔鏡手術(shù)提供安全保障，如有吻合口瘺可在腔鏡下行縫合加固，有活動(dòng)性出血可在腔鏡下行縫合止血或在內(nèi)鏡下腔內(nèi)電灼或鉗夾止血。從兩組術(shù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，聯(lián)合組在切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后次日疼痛指數(shù)、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)、術(shù)后住院時(shí)間、切口感染及液化率均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用差異無(wú)顯著性(P=0.58)。由此可見(jiàn)，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，安全性比普通腹腔鏡更高，應(yīng)用范圍比單純內(nèi)鏡更廣，減少了傳統(tǒng)手術(shù)的大創(chuàng)傷，既保持微創(chuàng)性又提高了安全性。

［1］李國(guó)新，丁自海，張 策，等.腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)筋膜平面的解剖觀察［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(3):298－301.

［2］鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(I):27－29.

［3］鮑新民，陳衛(wèi)健，林榮啟，等.雙鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸良、惡變息肉可行性研究(附78例分析)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(2):288－289.

［4］沈曉卉，陸愛(ài)國(guó)，馬君俊，等.結(jié)直腸良、惡性息肉微創(chuàng)治療的臨床研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1064.

［5］陸愛(ài)國(guó).雙鏡聯(lián)合治療結(jié)腸直腸腫瘤的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14(6):596－597.