黃建新，黃文政

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

黃文政教授治療外感發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)

黃建新，黃文政

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

簡(jiǎn) 介：

黃文政（1941-），男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，十一五全國(guó)名老中醫(yī)傳承研究項(xiàng)目專家，第二批、第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)老師，首屆天津市名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)副主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50年，尤擅長(zhǎng)腎臟病臨床及科研，曾主持完成多項(xiàng)國(guó)家級(jí)及省部級(jí)科研項(xiàng)目，獲天津市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，三等獎(jiǎng)6項(xiàng)，先后赴美國(guó)、法國(guó)、日本、緬甸及臺(tái)灣省進(jìn)行訪問及學(xué)術(shù)交流，共發(fā)表論文80余篇，專著4部，培養(yǎng)博士生15名，碩士生18名，徒弟4名，國(guó)家優(yōu)秀臨床人才12名。

外感發(fā)熱；臨床經(jīng)驗(yàn)；黃文政

黃文政教授從醫(yī)50年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。尤對(duì)外感發(fā)熱的治療頗有獨(dú)到之處，療效顯著。茲將其臨床治療外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

外感發(fā)熱一年四季均有，尤以冬春兩季為多，系因感受風(fēng)邪、肺衛(wèi)失和而致。輕癥多為感受當(dāng)令之氣而發(fā)，謂之冒風(fēng)、傷風(fēng)；重癥則為感受非時(shí)之邪，如冬令當(dāng)寒而暖，春季當(dāng)暖而寒等，謂之重傷風(fēng)；更有郁熱伏蘊(yùn)于內(nèi)，風(fēng)寒感受于外，內(nèi)外相引，表里俱病者。

因四時(shí)六氣不同，體質(zhì)強(qiáng)弱差異，外邪入侵或從口鼻而入，或從皮毛而襲，以致衛(wèi)表失和，肺失宣降。其輕癥多見風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕之證，如風(fēng)寒或挾濕邪侵犯，則皮毛閉塞，肺氣失宣；感受風(fēng)熱或挾暑、燥之邪，則皮毛疏泄，肺失清肅。若重癥則常見內(nèi)有郁熱，外感風(fēng)寒，邪正交爭(zhēng)，病及三陽(yáng)；或邪伏募原，復(fù)加時(shí)令之邪，內(nèi)郁而不得透達(dá)；或感受風(fēng)寒，郁而化熱，邪熱壅肺，宣降失司；或邪熱化毒，深入營(yíng)血，傳變迅速，不一而足。

2 辨證

2.1 輕癥

2.1.1 風(fēng)寒束表 惡寒，發(fā)熱無(wú)汗，頭痛，肢體疼痛，咳嗽流涕，鼻塞聲重，舌苔薄白，脈浮緊。

2.1.2 風(fēng)熱侵襲 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭身疼痛，口渴，咽喉腫痛，舌紅苔薄白或黃，脈浮數(shù)或浮滑。

2.1.3 暑濕傷表 除風(fēng)熱見證外，尚有口黏，胸滿惡心，腹脹，便溏不爽，尿赤，舌紅苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。

2.2 重癥

2.2.1 內(nèi)有郁熱，外感風(fēng)寒，三陽(yáng)合病 高熱憎寒，熱時(shí)欲掀被褥，寒時(shí)齒戰(zhàn)覆厚被而不能解，頭痛無(wú)汗，口渴鼻干，身痛，目眶疼痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或浮滑而數(shù)。

2.2.2 邪伏募原 惡寒發(fā)熱陣作，午后熱甚，身肢重痛，頭眩沉重或痛，心煩，胸脅脹滿，口中黏膩，舌紅苔白厚或如積粉，脈弦細(xì)或弦滑。

2.2.3 邪熱壅肺 惡寒已去，發(fā)熱漸高，有汗或無(wú)汗，咳嗽喘息氣急，痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，鼻痛唇青，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

3 治療

3.1 輕癥

3.1.1 風(fēng)寒束表 治宜辛溫解表，宣肺散寒，方用荊防敗毒散。荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、川芎、桔梗、柴胡、前胡、茯苓、甘草、生姜、薄荷。挾濕重，頭身痛重，胸滿惡心，加蒼術(shù)、厚樸、藿香、紫蘇、半夏、陳皮。

3.1.2 風(fēng)熱侵襲 治宜辛涼解表，清熱解毒，方用銀翹散。金銀花、連翹、豆豉、荊芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、竹葉、甘草、鮮蘆根。咽喉腫痛加板藍(lán)根、大青葉、射干、馬勃；目赤頭眩，加桑葉、菊花；大便干燥加黃芩、瓜蔞、玄參。

3.1.3 暑濕傷表 治宜清暑解表祛濕，方用新加香薷飲。香薷、厚樸、扁豆衣、金銀花、連翹、荷葉、六一散。暑濕較重，肢體疼痛加藿香、佩蘭、豆豉；暑熱重加青蒿、黃芩、黃連、竹葉；內(nèi)濕重，口黏，便溏苔白膩加白豆蔻、薏苡仁、半夏、蒼術(shù)。

3.2 重癥

3.2.1 內(nèi)有郁熱，外感風(fēng)寒，三陽(yáng)合病 治宜辛涼解表，清泄郁熱，方用柴葛解肌湯。柴胡、黃芩、葛根、生石膏、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、生姜、大棗。郁熱重者合升降散，蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃；挾濕熱重者加厚樸、檳榔、草果。

3.2.2 邪伏募原 治宜達(dá)原泄?jié)幔徒獗砝?，方用達(dá)原飲加減。柴胡、黃芩、厚樸、檳榔、草果、知母、赤芍、甘草。舌苔厚如積粉，濕濁重者加枳殼、青皮、荷梗，去知母、赤芍。

3.2.3 邪熱壅肺 治宜宣肺平喘，清熱解毒，方用麻杏甘石湯加味。麻黃、杏仁、生石膏、甘草、桑白皮、葶藶子、黃芩、金銀花、連翹、蘆茅根、全瓜蔞。痰黏加浙貝母、冬瓜子、竹茹；便秘加大黃。

4 典型病例

例1 患者男性，30歲，2011年9月10日初診。

主訴：發(fā)熱惡寒，咳嗽，咽痛1周。

病史：由1周前勞累汗出受風(fēng)所致，發(fā)熱惡寒38.2℃，咳嗽，頭痛，咽痛，身肢疼痛。經(jīng)某醫(yī)診為風(fēng)熱感冒，應(yīng)用銀翹散合升降散治療1周未效，故來門診就醫(yī)。就診時(shí)發(fā)熱37.6℃，微惡寒，咳嗽，咽喉腫痛，身肢酸痛，舌紅苔薄黃，脈象浮緊。

辨證：風(fēng)寒束表，肺氣失宣。

治則：辛溫解表，宣肺散寒。

處方：荊防敗毒散加減。

荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，羌活 10 g，獨(dú)活 10 g，川芎10 g，桔梗 10 g，枳殼 10 g，前胡 10 g，柴胡 10 g，茯苓10 g，甘草10 g，生姜2片，薄荷6 g（后下）。2劑，水煎2次，共300mL，分兩次服。

二診：2011年9月12日，服藥兩劑，熱退36.5℃，惡寒罷，惡心及頭身酸楚已消，咽喉腫痛減輕，舌紅苔薄白，脈緩。風(fēng)寒已解，囑靜養(yǎng)數(shù)日以善后。

按：此案見證雖多風(fēng)熱表證，但用辛涼之劑未能取效，關(guān)鍵在于脈浮緊，仍為風(fēng)寒表證，以辛溫解表不但熱退，惡寒罷，且肺胃諸癥隨之消失?？梢?，外感表證，舌診之外，脈象尤為重要。脈浮而緊，與脈浮而數(shù)之間僅一字之差，治法、方藥及療效則迥異。導(dǎo)師認(rèn)為，表熱與表寒同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)先用辛溫一二劑后再用辛涼，表邪方可盡解。若早用或過用寒涼之物，常使表邪難解，外感病癥纏綿至1周，甚則1個(gè)月者并不少見。

例2 患者女性，48歲，初診2008年2月12日。

主訴：發(fā)熱憎寒1個(gè)月余。

病史：2008年1月初因受涼致發(fā)熱惡寒，胸腹脹痛，身肢疼痛入住醫(yī)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。經(jīng)查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞4.6×109/L，血紅蛋白120 g/L，肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）未見異常，腹脹臍下有一突出物，B超檢查疑有腫物，曾診為上呼吸道感染，腫瘤待查。輸注頭孢類抗生素2周，后改用泰能以及各種對(duì)癥治療1個(gè)月余，發(fā)熱漸升41℃，憎寒，應(yīng)用激素及物理降溫及肛內(nèi)消炎痛等治療，僅能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，體溫復(fù)升至41～42℃，于2月12日，應(yīng)家屬之邀，延請(qǐng)導(dǎo)師會(huì)診。

診查：壯熱，午后尤甚達(dá)41～42℃，憎寒，口苦而渴欲飲水，但不多，胸腹脹滿，臍下按之硬，身肢酸楚，納呆，面色蒼黃，顴赤，精神倦怠，時(shí)煩躁，小便赤，大便不爽，舌紅苔白膩中黃糙，脈象弦滑而數(shù)。

辨證：郁熱挾濕，風(fēng)寒束表。

治則：解肌清熱，透達(dá)伏邪。

處方：柴葛解肌湯合達(dá)原飲、升降散。柴胡25 g，黃芩 12 g，葛根 15 g，淡豆豉 15 g，厚樸 10 g，檳榔10 g，草果 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，姜黃 6 g，大黃6 g，生石膏 30 g，羌活 10 g，防風(fēng) 10 g，知母 10 g，赤芍10g，升麻10g，甘草6g。2劑，水煎2次，共300mL，分兩次服。

二診：2008年2月14日，服藥2劑熱降至38.5℃，午后復(fù)升至39.8℃，脈證如故，導(dǎo)師認(rèn)為病重藥輕，故擬前方施以重劑。柴胡30 g，黃芩15 g，生石膏60 g，葛根 30 g，白芷 10 g，厚樸 15 g，檳榔 10 g，草果 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，姜黃 10 g，大黃 10 g，金銀花 30g，連翹 30g，薄荷 10g，赤芍 15g，升麻 10g，知母10 g，甘草6 g。2劑，水煎2次，共300mL，分兩次服。

三診：2008年12月18日，上方服藥1劑壯熱即退37.5℃，憎寒罷，汗出微微不斷，胃納增，大便暢，小便色赤，身肢已爽，繼服3劑，熱退36.5℃，身涼潤(rùn)，腹部腫硬已消，B超未見異常，舌紅苔薄，脈來沉緩，導(dǎo)師遂擬加味梔子豉湯清解郁熱，1周后治愈出院，再予益氣和中之劑，鞏固療效。

隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：此案郁熱在里，風(fēng)寒外束，熱不透達(dá)，勢(shì)及三陽(yáng)。應(yīng)用大量抗生素治療，此案非細(xì)菌感染，故令無(wú)效。而邪熱彌漫表里上下，復(fù)挾濕濁之邪，故纏綿難解，非用重劑表里雙解，上下分消，則邪難盡除。柴葛解肌湯重在解肌，達(dá)原飲重在透達(dá)濕熱之伏邪，升降散則為輕清透達(dá)，上下分消之劑。三方合用，邪熱無(wú)留藏之地，故能盡祛。病勢(shì)急重，拖延日久，非重劑不能奏效，故方中用量較常用量數(shù)倍之多，否則閉寇留邪，則后果難以設(shè)想。

例3 患者男性，38歲，初診2010年8月18日。

主訴：發(fā)熱，胸痛1周。

病史：1周前因受涼，致發(fā)熱惡寒，口苦，脅肋脹滿，頭眩脹痛，血象未見異常，白細(xì)胞5.2×109/L，血色素130g/L，某醫(yī)予以頭孢類抗生素1周，非但無(wú)效，體溫反而升高，午后達(dá)39.5℃，故來院就診。

診查：發(fā)熱微惡寒，午后潮熱39.5℃，頭暈沉重時(shí)痛，胸脅脹滿，身肢沉重痛楚，口苦而黏膩感，煩躁，大便溏而不爽，如面醬色，小便赤，舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。肺部X線片未見異常。

辨證：濕熱邪毒，內(nèi)伏募原。

治則：清熱化濕，透達(dá)募原。

處方：達(dá)原飲加味。厚樸10 g，檳榔10 g，草果10 g，柴胡 15 g，黃芩 10 g，赤芍 10 g，知母 10 g，甘草 10 g，葛根 15 g。3劑，水煎 2次，共 300mL，分2次服。

二診：2010年8月21日，服藥1劑，熱仍至38.2℃，惡寒已去，繼服2劑，熱退，頭暈脹消，胸脅脹消減，身重亦消，37.2℃，口苦減，仍黏膩，舌紅苔微黃，脈弦滑。

此時(shí)熱已透達(dá)，而余熱未盡，治宜和解清熱，化濕和中，方用蒿芩清膽湯化裁。青蒿15 g，黃芩10 g，半夏 10 g，赤苓 10 g，枳殼 10 g，竹茹 10 g，青黛 3 g，六一散10 g，豆豉15 g，白豆蔻6 g。3劑，服法如前。

三診：服藥熱已退凈，36.5℃，口中和，胃納增，二便轉(zhuǎn)常，舌紅苔薄白，脈沉緩，囑靜養(yǎng)以鞏固療效。

按：邪伏募原，實(shí)際上就是濕熱之邪伏藏于氣分，留連不解，舌苔厚膩，或白如積粉是具體特征。濕熱之癥脈應(yīng)濡滑而數(shù)，其脈反沉，此正是邪伏于內(nèi)不能透達(dá)于表的明證。導(dǎo)師于臨床凡見發(fā)熱苔膩，脈反沉弦者，概用達(dá)原飲治之無(wú)不取效。而余熱未盡者，又常用加味梔子豉湯，或蒿芩清膽湯治之，以求除邪務(wù)盡之意。

例4 患者女性，46歲，初診：2010年9月23日。

主訴：發(fā)熱，咳嗽1周

病史：1周前因氣溫驟降而感受風(fēng)寒，高熱39.8℃，惡寒無(wú)汗，頭身痛，周身酸痛，血常規(guī)白細(xì)胞6.2×109/L，中性78%，X線片見右肺下紋理增粗，某院診為肺炎，靜脈輸注左氧氟沙星1周，熱未退，壯熱41℃，微惡寒，汗出，咳嗽，氣喘而急，痰少色黃不易咯出，故請(qǐng)導(dǎo)師會(huì)診。

診查：壯熱39.5℃，汗出不惡寒，咳喘氣急，鼻翼煽動(dòng)，痰少色黃，不易咳出，面赤，煩躁，舌紅邊尖赤，苔黃糙，脈滑數(shù)。

辨證：邪熱壅肺，肺失宣降。

治則：清熱解毒，瀉肺平喘。

處方：麻杏甘石湯加味。炙麻黃10 g，杏仁10 g，生石膏 30 g，黃芩 10 g，桑白皮 15 g，葶藶子 15 g，金銀花 30 g，連翹 30 g，桔梗 10 g，大貝母 10 g，瓜蔞30 g，甘草 30 g，地龍 15 g，大黃 10 g，板藍(lán)根 30 g。紫雪散，1瓶送服。3劑，水煎2次，共300mL，分兩次服。

二診：2010年9月26日，服藥1劑，熱減38.2℃，汗出，咳喘減輕，胸痛已輕，又服2劑，熱漸退37.5℃，咳喘未作，痰出漸爽，胸脹痛消，大便已暢，小便色黃，惟時(shí)覺煩躁，胸滿，納差，惡心，舌紅苔薄黃，脈弦滑。此肺胃余熱未盡，擬加味梔子豉湯以清解余熱。淡豆豉 15 g，炒梔子 10 g，連翹 16 g，金銀花 30 g，青蒿 15 g，黃芩 10 g，厚樸 10 g，桔梗 10 g，枳殼 10 g，薄荷6 g（后下），炒萊菔子15 g，白豆蔻10 g，白茅根30 g，六一散10 g。3劑，服法同前。

三診：2010年9月29日，服藥熱退36.4℃，煩熱惡心消失，胃納增，舌紅苔薄白，脈緩。X線片兩肺未見異常，囑靜養(yǎng)以善后。

按：此感受風(fēng)寒在先，郁而化熱在后，熱毒壅肺而致高熱、咳喘，應(yīng)用麻杏甘石湯的同時(shí)，重用桑白皮、葶藶子，意在瀉肺利氣。在明顯改善肺的通氣功能的基礎(chǔ)上，瀉肺平喘，清熱解毒，化痰通下，諸藥才能發(fā)揮作用。這是導(dǎo)師的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，尤其老年人高熱、咳喘，單用抗生素療效欠佳時(shí)，加用此方，改善肺之通氣功能，往往收到顯著療效，且屢用屢驗(yàn)，不必慮其藥力猛峻。

R249.8

A

1672-1519（2012）03-0217-03

黃建新（1969-），男，工程師，名老中醫(yī)傳承人，主要從事醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理工作。

2012-02-14）