王寧，樸成哲，馬勇

(沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110024)

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關節(jié)內(nèi)損傷，多見于受輕微損傷后的老年人及遭受高能量損傷的中、青年人。隨著對骨折治療觀念的認識，普通X線片是診斷脛骨平臺骨折的常用方法，但因骨折塊及骨折線與正常骨相互重疊等原因，很難準確、立體、全面評估骨折的全部范圍和相關骨折片的移位程度， 影響骨折分型和治療方案的確定，因此建立在X線片基礎上的分型，使臨床骨科醫(yī)師倍感繁復，對臨床指導意義不強，已不能適應當今對脛骨平臺骨折治療的發(fā)展，我科利用三維重建CT對脛骨平臺骨折患者進行掃描，重建圖像對脛骨平臺骨折進行四分法分型并指導臨床治療，療效顯著。本文總結我院2009年1月至2012年1月35例脛骨平臺骨折患者的臨床資料，患者的治療隨機由不同的醫(yī)生按相同的分型標準和治療原則來完成，通過以三維重建CT掃描四分法分型來制定手術治療方案，探討這種治療方案對臨床效果的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男20例，女15例；平均年齡43歲(25～61歲)。左23側，右9側，3例為雙側脛骨平臺骨折。對此35例脛骨平臺骨折患者術前均行膝關節(jié)正、側位X線片及三維重建CT檢查，術前根據(jù)三維重建CT進行四分法分型，并根據(jù)此分型進行手術方案制定。治療方法為手術切開復位內(nèi)固定術或微創(chuàng)開窗閉合復位內(nèi)固定術。

1.2 骨折分型與治療方案選擇 根據(jù)骨折形態(tài)分型來指導手術入路及內(nèi)固定選擇，通過對我院35例脛骨平臺三維重建CT圖像進行四分法分型，對三維重建的脛骨平臺俯視位圖像做如下處理，經(jīng)髁間嵴做一條前后方向的直線，取該線的中點做一條橫線與之垂直，將脛骨平臺分為前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外四個象限，以評定骨折劈裂或塌陷的侵及范圍[1]，見圖1。據(jù)此將脛骨平臺骨折分為四型：Ⅰ型、前內(nèi)側柱，通過前內(nèi)側入路和開窗撬拔法恢復關節(jié)面平整，下植骨或者切開復位，然后根據(jù)需要選擇內(nèi)固定；Ⅱ型、前外側柱，治療方法同Ⅰ型；Ⅲ型、后內(nèi)側柱，選擇后內(nèi)側入路，支撐鈦板螺釘內(nèi)固定治療，支撐整復骨折塊，恢復關節(jié)面的對稱、平整；Ⅳ型、后外側柱，通過改良后正中入路，支撐鈦板螺釘內(nèi)固定治療。多柱的損傷可聯(lián)合切口進行治療。

1.3 手術方法 本組的手術入路采用脛骨上端前外側、前內(nèi)側、后內(nèi)側、改良后正中或聯(lián)合切口。手術盡量沿骨折線方向切開骨膜，保留骨折塊與骨膜相連，以軟組織為鉸鏈翻開骨折片，顯露其內(nèi)塌陷的骨折及關節(jié)面；與此同時，于內(nèi)或外側半月板下部、脛骨關節(jié)緣水平適度切開關節(jié)囊并剝離韌帶，將半月板向上撬起，充分顯露脛骨平臺，為整復關節(jié)面創(chuàng)造條件。顯露關節(jié)面后，將靠里面的骨折塊撬起并逐塊復位對齊，對于復雜的粉碎骨折，在復位時應以無移位的同側或對側的關節(jié)面作為復位參考面，或以脛骨棘殘留面作為參考整復關節(jié)面；同時應充分植骨填塞關節(jié)面下方所殘留的空腔。對于有脛骨髁后側骨折塊者，可行后內(nèi)側入路或后正中入路直接固定；透視觀察復位情況，良好則于內(nèi)或外側置放“L”形或“T”形鋼板或解剖鋼板固定，如骨折塊復位后穩(wěn)定，可用螺釘固定。改良后正中入路即屈膝后正中入路，皮下在腓腸肌內(nèi)側頭內(nèi)側緣進入，可固定后外側柱骨折。多髁骨折可采用聯(lián)合切口進行固定，固定完畢，再次透視觀察復位及內(nèi)固定情況，傷口充分沖洗后關閉。見圖2，3。

圖1 3D-CT四分法分型左上為前外側柱，右上為前內(nèi)側柱，右下為后內(nèi)側柱，左下為后外側柱

圖2 X線及3D-CT可見后外側柱損傷(通過改良后側手術入路進行手術治療)

圖3 術中、術后及切口所見

1.4 術后處理 所有患者手術后不需外固定，手術后第2天開始進行直腿抬高訓練股四頭肌，2周開始進行膝關節(jié)功能鍛煉。

1.5 療效評定方法 其治療結果根據(jù)改良Hohl膝關節(jié)功能評價方法：按疼痛、主動活動能力及活動范圍、穩(wěn)定性及患者自我評價等5個項目進行綜合評分，總分100分；91～100分為優(yōu)，81～90分為良，61～80分為可，60分以下為差。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，手術前后各項得分行t檢驗。

2 結果

患者隨訪平均1～2年，35例脛骨平臺骨折均愈合。本組優(yōu)29例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率94.7%。其中1例患者為術中骨折復位不良造成術后效果不良，另1例患者為術后不當?shù)墓δ芫毩?，下地過早造成的，但沒有臨床診斷及制定手術方案上的失誤。手術前后膝關節(jié)各項評分結果見表1。

表1 手術前后膝關節(jié)各項評分結果分)

注：與術前比較，1)P<0.05

3 討論

X線是急診診斷的第一手資料，簡單快捷，是明確脛骨平臺骨折和對其粗略分型的直觀圖示[2]。主要了解骨折部位和形式(劈裂或塌陷)，簡單的骨折還可以從平片上了解移位的程度。平片也是Schatzker分型的主要直觀依據(jù)，但是X線檢查并不能準確的描述骨折的類型及制定準確的治療方案，目前的三維重建CT可以從多角度觀察骨折形態(tài)、骨折程度、移位方向；還可以在三維圖像、冠狀面、矢狀面觀察骨折關節(jié)面移位及缺損情況，其所包含的信息量對指導脛骨平臺骨折的分型及治療的重要性越來越受到臨床醫(yī)師的重視[3]。根據(jù)外力的方向及受傷時膝關節(jié)姿勢的不同，可表現(xiàn)為脛骨平臺后內(nèi)側、后外側或兩者同時劈裂，伴有不同程度的關節(jié)面壓縮。但目前對脛骨平臺骨折的理解、分類和影像學診斷的描述都是以膝關節(jié)的正位X線片為基礎的，很少考慮到膝關節(jié)的矢狀位移位情況，即使考慮到，也由于內(nèi)外側平臺的重疊而不能清晰的顯示骨折移位及塌陷程度。因此，準確的診斷必須依靠標準側位X線片或CT檢查。CT三維重建能直觀、立體地展示骨折線的走向和骨折片的移位方向，即便是局限性的后側平臺塌陷骨折也能清晰顯示[4]。

目前大多數(shù)脛骨平臺骨折都可以通過前方切口進行良好的暴露及同定，但對SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型中累及脛骨平臺后側的復雜骨折的處理存在困難[5]。這類骨折由于骨折線偏后， 如果采用前方切口，根本看不到骨折線，不能在直視下復位；如果通過開骨窗植骨復位，無法做到解剖復位，而且對于向后方移位的骨折塊無法復位及固定。這就需要采用后側切口。 但后方正中切口其局部解剖結構較復雜，血管、神經(jīng)豐富， 技術要求高， 并且可能損傷血管神經(jīng)。后內(nèi)、改良后正中切口的優(yōu)越性在于：(1) 暴露充分：可以根據(jù)骨折類型應用單側或雙側切口對骨折進行充分的暴露，從而在直視下對骨折進行更好的復位。(2)固定方便、牢靠：前方入路只能通過由前向后的拉力螺釘固定，固定不牢靠，術后需要較長時間的制動。而通過后方切口置入鋼板，可以直接對骨折塊提供充分的支撐，力學穩(wěn)定性更佳。本組病例無一例出現(xiàn)鋼板螺釘松動、骨折移位情況，且下地行走后亦無后期平臺塌陷情況的發(fā)生。(3)安全性較高：經(jīng)后內(nèi)側切口無需暴露重要的血管神經(jīng)，無需顯露腓總神經(jīng)。

手術前細致、認真的準備是骨科醫(yī)生治療的成功關鍵，包括對手術指征的正確掌握、骨折分型的精確判斷、選擇合理手術入路、內(nèi)固定方法和內(nèi)固定材料以及是否植骨和植骨數(shù)量與部位的準確判斷等。而手術時，無論采用何種切口，手術視野只能暴露目標的一部分，對脛骨平臺本身其骨折部位與其他骨組織之間的空間位置難以正確掌握，對手術操作造成一定難度[6]。我們科室運用三維重建CT四分法分型對手術切口的選擇入路做指導作用，可以選擇內(nèi)側、外側、后內(nèi)側、改良后正中入路或聯(lián)合入路。這種分型方法簡單，對手術入路的選擇有重要的指導作用。

在關節(jié)面整復時，要考慮到6°的外翻角和7°的后傾角。同時，術前根據(jù)螺旋CT重建圖像信息對平臺骨折塊的強度及骨折塊在遠端和側向最寬處的完整性來評估其復位后的穩(wěn)定性，并在術中驗證。如骨折塊有一定抗負荷強度，其遠端及最寬處側方無碎裂，對側平臺無骨折或已用鋼板固定則可用螺釘或空心釘固定，如骨折塊小可用克氏針固定。反之則用“L”、“T”形或重建鋼板固定。

總之，根據(jù)螺旋CT重建圖像信息及四分法分型對脛骨平臺骨折診斷及治療方案的選擇具有重要意義。雖然會增加患者的治療費用，但應作為術前常規(guī)檢查加以應用，能顯著提高脛骨平臺的治療效果。

參考文獻：

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