王 征, 韓飛舟, 楊建濤, 林虹伶

（南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院療養(yǎng)二科, 杭州 310007）

高血壓是影響人類健康的嚴(yán)重疾病, 在我國患病率呈逐年上升趨勢。現(xiàn)有的心血管危險因素僅能預(yù)測50%的未來高血壓[1]; 確認(rèn)新的心血管危險因素并對相應(yīng)的高危人群給予早期、適當(dāng)干預(yù)可能具有重要意義。心血管反應(yīng)性（cardiovascular reactivity,CVR）是近期較受關(guān)注的一個危險因素, 大量前瞻性資料證實了如下假設(shè): 心血管高反應(yīng)性（hypercardiovascular reactivity, HCVR）在隨后的歲月里更易發(fā)生高血壓及心血管疾病, 更早出現(xiàn)靶器官損害并最終導(dǎo)致較高的死亡率[2], 其中許多研究采用冷加壓試驗（cold pressor test, CPT）的方法來評估正常血壓個體的心血管反應(yīng)性[3-5]。心血管反應(yīng)性這一領(lǐng)域國內(nèi)研究較少, 特別是在輕中度高血壓患者中的分布及臨床特點無報道。我們對部分中等高血壓的軍隊療養(yǎng)員進(jìn)行初步的心血管反應(yīng)性的篩查, 并分析其對24小時動態(tài)血壓與心率變異（heart rate variability, HRV）的影響,以及與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年10月至2011年6月在南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院療養(yǎng)的軍隊療養(yǎng)員中, 選取自愿參與本研究的高血壓（1級）患者60人, 均為男性, 年齡41～65歲, 平均（45.3±10.2）歲。入院后3次隨測血壓≥ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 未服用任何降血壓藥物、降膽固醇藥物及硝酸酯類藥物治療, 無高血壓家族史,無吸煙、飲酒等嗜好; 排除繼發(fā)性高血壓。療養(yǎng)期間給予普通飲食及一般日常生活。另選相應(yīng)年齡正常血壓男性50例作為對照。

1.2 方法

1.2.1 冷加壓試驗和判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]在固定診室、固定時間（上午8: 00～9: 00）由專門受過培訓(xùn)的技術(shù)人員操作。受試者在室溫25～30℃的房間內(nèi)休息20 min后, 使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計進(jìn)行3次右上肢坐位血壓測量, 每次間隔2 min, 取平均值作為基礎(chǔ)血壓。之后受試者將左手浸入3～5℃的冰水中, 水面沒過手腕并停留1 min, 在左手從冰水中取出后的0, 60 s,120 s, 240 s時, 使用水銀柱血壓計分別對右臂進(jìn)行4次血壓測量。期間無任何受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)。冷加壓試驗標(biāo)準(zhǔn): 刺激后收縮期血壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張期血壓（diastolic blood pressure,DBP）、平均血壓（mean blood pressure, MBP）三者任何一項最高值較基礎(chǔ)升高≥15 mmHg即為冷加壓高反應(yīng), 低于此值者為冷加壓試驗正常反應(yīng)[4]。

1.2.2 動態(tài)血壓檢測 采用美國Spacelabs90207無創(chuàng)袖帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行24h動態(tài)血壓測量（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）。白晝（8: 00～0: 00）每30 min監(jiān)測1次, 夜間（0: 00～8: 00）每60 min監(jiān)測1次。將獲得的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析以下指標(biāo): 24 h平均收縮壓（24h SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）; 白晝平均收縮壓（day SBP, dSBP）、白晝平均舒張壓（day DBP, dDBP）; 夜間平均收縮壓（night SBP, nSBP）、夜間平均舒張壓（night DBP,nDBP）; 血壓波動的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示, 即（白天血壓均值?夜間血壓均值/白天血壓均值）×100%, 如≥10%, 為晝夜節(jié)律存在, 稱為勺型; 如＜10%, 為晝夜節(jié)律曲線消失, 稱為非勺型[6]。

1.2.3 HRV分析 采用美國GE公司生產(chǎn)的MARS PC動態(tài)心電圖分析儀, 計算機(jī)可自動剔除經(jīng)人工確認(rèn)的各種期前收縮及偽差后進(jìn)行HRV分析。由計算機(jī)自動計算24 h全程全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of all normal-to-normal intervals,SDNN）, 24h內(nèi)每5 min時段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of 5 min average normal-tonormal intervals, SDANN）, 相鄰正常R-R間期差值的均方根（square root of the mean of the sum of squares of successive normal-to-normal interval differences,RMSSD）, 兩個相鄰R-R間期互差＞50 ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（number of successive normal-to-normal intervals differing by＞50 ms divided by the total number of successive normalto-normal intervals, PNN50）[7]。受檢者于檢查前1 d及當(dāng)天禁止飲用咖啡、濃茶、酒和可能影響心臟自主神經(jīng)功能的藥物, 避免劇烈運動及情緒激動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理, 各計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組間比較采用t檢驗; 計數(shù)資料用百分率表示, 率的比較采用卡方檢驗; 血壓晝夜節(jié)律紊亂與多因素的相關(guān)分析采用非條件logistic逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓與正常血壓中高反應(yīng)者所占比例的比較

60名中年高血壓患者冷加壓試驗呈高反應(yīng)者35人（58.3%）, 正常反應(yīng)者25人（41.7%）; 對照組50名正常血壓者中高反應(yīng)者為13人, 僅為26.0%。兩組受試者一般特征, 如年齡、家族史及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、空腹血糖、血脂等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 高血壓患者中冷加壓試驗高反應(yīng)與正常反應(yīng)者動態(tài)血壓比較

在35例CPT高反應(yīng)組中, 26例動態(tài)血壓呈非勺型, 占74.3%; 正常反應(yīng)組25例中僅7例為非勺型,占28%, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與正常反應(yīng)組比較, 高反應(yīng)組 nSBP、nDBP及24 h SBP、24h DBP均較高（P＜0.01和P＜0.05）, 而兩組dSBP和dDBP無差異（P＞0.05; 表1）。

2.3 高血壓患者中冷加壓試驗高反應(yīng)與正常反應(yīng)者動態(tài)心電圖HRV參數(shù)比較

CPT高反應(yīng)組HRV時域指標(biāo)（SDNN, SDANN,RMSSD, PNN50）明顯低于正常反應(yīng)組（P＜0.01 ;表2）。

表1 高血壓患者中冷加壓試驗高反應(yīng)與正常反應(yīng)者動態(tài)血壓的比較Table 1 Comparison of ambulatory blood pressure monitoring parameters between patients with high cardiovascular reactivity and normal cardiovascular reactivity ( mmHg,±s)

表1 高血壓患者中冷加壓試驗高反應(yīng)與正常反應(yīng)者動態(tài)血壓的比較Table 1 Comparison of ambulatory blood pressure monitoring parameters between patients with high cardiovascular reactivity and normal cardiovascular reactivity ( mmHg,±s)

注: 24 h SBP: 24h平均收縮壓; 24 h DBP: 24 h平均舒張壓; dSBP: 白晝平均收縮壓; dDBP: 白晝平均舒張壓; nSBP: 夜間平均收縮壓;nDBP: 夜間平均舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。與正常反應(yīng)組比較, *P＜0.05, **P＜0.01

組別 n 24h SBP 24h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP高反應(yīng) 35 148.9±8.9* 94.4±5.7* 152.5±9.1 98.7±6.0 145.4±9.2** 92.7±5.8**正常反應(yīng) 25 143.6±8.5 90.5±6.0 152.3±9.0 97.3±5.8 135.2±6.4 83.6±5.2

表2 高血壓患者中冷加壓試驗高反應(yīng)與正常反應(yīng)者HRV參數(shù)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of HRV parameters between patients with high cardiovascular reactivity and normal cardiovascular reactivity(±s)

表2 高血壓患者中冷加壓試驗高反應(yīng)與正常反應(yīng)者HRV參數(shù)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of HRV parameters between patients with high cardiovascular reactivity and normal cardiovascular reactivity(±s)

注: SDNN: 24h全程全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差批; SDANN: 24h內(nèi)每5 min時段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差; RMSD:相鄰正常R-R間期差值的均方根; PNN50: 兩個相鄰R-R間期互差＞50ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比。與正常反應(yīng)組比較, **P＜0.01

組別 n SDNN (ms) SDANN (ms) RMSD (ms) PNN50 (%)高反應(yīng) 35 85.8±10.7** 73.1±14.2** 14.3±5.5** 4.9±2.1**正常反應(yīng) 25 118.6±13.8 106.1±15.2 22.3±9.5 7.0±3.0

2.4 血壓晝夜節(jié)律紊亂與多因素的相關(guān)分析

采用非條件logistic逐步回歸, 兩組資料合并后用二分類logistic回歸, 以研究對象的血壓晝夜節(jié)律是否為非勺型作為因變量, 以年齡（每10歲）、24 h SBP（每20 mmHg）、24h DBP（每10 mmHg）、SDNN以＜100ms為降低[7]及CPT中是否高反應(yīng)為自變量對非勺型的血壓晝夜節(jié)律影響因素進(jìn)行多因素分析,logistic逐步回歸, 經(jīng)調(diào)整年齡、BMI、血糖、血脂等因素后, 結(jié)果顯示, 患者動態(tài)血壓非勺型僅與是否為心血管高反應(yīng)（OR=4.53; 95%CI 1.77～11.60）及SDNN高低（OR=10.28, 95%CI 3.94～26.86）有關(guān)（均P＜0.01）。

3 討 論

心血管反應(yīng)性是指個體在受各種外界環(huán)境刺激時呈現(xiàn)出的一過性血流動力學(xué)數(shù)量或性質(zhì)上的改變,通常觀察最多的是血壓的變化。研究證實, 部分正常血壓的心血管高反應(yīng)個體長期反復(fù)暴露于這種一過性的血壓增高過程, 其發(fā)生高血壓及心腦血管疾病的危險明顯增高, 但這些研究的人群大多起始時多集中于正?；蚺R界血壓的年輕人。部分隨訪期長且行二次冷加壓試驗的研究顯示, CVR高反應(yīng)的人數(shù)及新患高血壓的人數(shù)均可能隨年齡增加而增多[3],我們推測, 隨著年齡增加交感興奮性升高, 在中年輕、中度高血壓患者中CVR高反應(yīng)的人數(shù)可能會增加并進(jìn)一步造成靶器官的損傷。作為評估CVR狀況的CPT本身主要是引起交感神經(jīng)α-腎上腺素能受體興奮導(dǎo)致血管收縮, 外周血管阻力增加, 從而使血壓增高, 故CVR的本質(zhì)可能與交感神經(jīng)興奮有關(guān)[8],這是支持我們上述推測的原理基礎(chǔ)。另一方面,Menkes等[9]的研究顯示, CVR高反應(yīng)僅與65歲前新發(fā)高血壓相關(guān)密切, 可能是因為此年齡后其他因素造成的高血壓已開始增加, 高血壓本身與CVR高反應(yīng)可雙向相互影響, 因果關(guān)系可能無法完全明確[2]。本研究中高血壓患者年齡均未超過65歲, 同樣原因,本研究未選擇2級及以上的高血壓。高血壓合并CVR高反應(yīng)者達(dá)35例, 占58.3%, 顯著高于正常血壓對照組的26%, 提示中年高血壓患者高CVR發(fā)生率較高。

在近 60%的高血壓合并高 CVR者中表現(xiàn)出明顯的nSBP和nDBP升高, 而dSBP和dDBP變化不大, 即晝夜節(jié)律消失現(xiàn)象, 高反應(yīng)組動態(tài)血壓呈非勺型者, 占74.3%, 而正常反應(yīng)組中僅占28.0%。大量資料顯示, 晝夜節(jié)律消失與心、腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)[10], 非勺型高血壓患者患心血管病的危險性增加, 左心室肥厚、蛋白尿等靶器官損害不斷增加, 是獨立于血壓水平的心血管病預(yù)測因素。CVR高反應(yīng)組血壓晝夜節(jié)律消失, 非勺型高血壓多見,其機(jī)理并不十分清楚, 自主神經(jīng)功能紊亂可能是原因之一。在對非勺型血壓影響因素進(jìn)行的logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示, 患者動態(tài)血壓非勺型僅與心血管高反應(yīng)及SDNN有關(guān), OR值分別為4.53和10.28, 提示在血壓晝夜節(jié)律消失的發(fā)生發(fā)展過程中,高CVR與低HRV起著重要的作用。HRV作為一項可以定性定量評價自主神經(jīng)功能的指標(biāo), 與心臟交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)息息相關(guān)。本研究中CVR高反應(yīng)組HRV各參數(shù)均較低, 提示了其對自主神經(jīng)功能的損害可能較嚴(yán)重, 表現(xiàn)為交感活性增強(qiáng)而迷走神經(jīng)功能受抑制。而心肌的電穩(wěn)定依賴于迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)之間的精確平衡, 一旦迷走神經(jīng)活動降低, 進(jìn)而減弱對交感神經(jīng)活動的抑制作用,使交感神經(jīng)活動增強(qiáng), 可能導(dǎo)致室顫閾降低, 易觸發(fā)室顫, 導(dǎo)致發(fā)生猝死[11]。CVR增高在中年高血壓患者中較普遍, 表現(xiàn)在動態(tài)血壓非勺型血壓多見,晝夜節(jié)律紊亂, 心率變異減低, 可能與自主神經(jīng)功能受損有關(guān), 并易導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。對于此類合并CVR增高的中年高血壓患者, 應(yīng)及時給予精神減負(fù), 盡早給予包括抑制交感系統(tǒng)活性在內(nèi)的藥物治療。

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