唐 瑤 江海云 魏燕萍 廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 512000

針對(duì)長期輸液、化療、搶救的患者，非隧道式靜脈置管解除了因反復(fù)穿刺造成患者的痛苦和心理壓力，同時(shí)減少各種刺激性藥物對(duì)血管的損傷，為患者提供了無痛性的治療途徑，體現(xiàn)出重要的臨床價(jià)值。但新問題即UEX應(yīng)運(yùn)而生［1］，導(dǎo)致重新穿刺的痛苦甚至大出血等嚴(yán)重后果。國外一些前瞻性研究曾報(bào)道，UEX的發(fā)生率為3‰～16‰［2］。因此，延長深靜脈置管的時(shí)間，有效防止UEX的發(fā)生是當(dāng)前需要解決的主要問題。我院從2011年1月至今對(duì)非隧道式靜脈置管患者運(yùn)用FMEA，尋找失效模式，實(shí)行效應(yīng)性分析，建立優(yōu)化的工作流程，采取前瞻性干預(yù)措施進(jìn)行行為干預(yù)，有效減少了UEX的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)照組：選擇2010年7月－12月本院普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、ICU、骨科等科室非隧道式靜脈置管患者5 738例，按常規(guī)進(jìn)行靜脈置管護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組：選擇2011年1月－12月普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、ICU、骨科等科室非隧道式靜脈置管患者12 603例，進(jìn)行FMEA。

1.2 方法

1.2.1 確定主題：非隧道式靜脈置管維護(hù)；明確目標(biāo)：降低非隧道式靜脈置管UEX發(fā)生率。

1.2.2 制訂非隧道式靜脈置管維護(hù)流程：核對(duì)：醫(yī)囑、患者→評(píng)估：敷料、皮膚、外露導(dǎo)管、肝素帽情況→告知：更換敷料、肝素帽、輸液后封管的目的、意義→準(zhǔn)備：操作者、物品→實(shí)施：更換敷料、肝素帽、封管→巡視觀察與記錄：敷料是否干潔、穿刺點(diǎn)是否感染、輸液是否通暢。

1.2.3 執(zhí)行分析并計(jì)算RPN值。找出非隧道式靜脈置管維護(hù)流程中危機(jī)值較高的失效模式、失效原因、失效造成的結(jié)果，從三個(gè)維度分析：失效模式發(fā)生的可能性（Occ）、被發(fā)現(xiàn)的可能性（Det）、傷害的嚴(yán)重性（Sey）。1分表示：非常不可能發(fā)生/非?？赡鼙话l(fā)現(xiàn)/傷害非常不可能發(fā)生；10分表示：非?？赡馨l(fā)生/非常不可能被發(fā)現(xiàn)/嚴(yán)重傷害非常可能發(fā)生。每個(gè)失效模式根據(jù)發(fā)生情況從以上三個(gè)維度選擇一個(gè)分值，三者得分相乘為RPN值即危機(jī)值，詳見表1。

1.2.4 評(píng)估結(jié)果。RPN值最高是最需要改善的部分，RPN值最高的失效模式自主拔管，低RPN值的失效模式導(dǎo)管破裂，改善列在最后考慮。表1顯示自主拔管為最需要改善的失效模式。

1.2.5 計(jì)劃改善。自主拔管為最需要改善的失效模式，導(dǎo)管滑脫、堵塞等也在優(yōu)先改善之列。圍繞此失效模式以“降低非隧道式靜脈置管UEX發(fā)生率”為目標(biāo)，在UEX傷害未造成之前，優(yōu)化流程，執(zhí)行新流程，采取前瞻性的干預(yù)措施預(yù)防失效；分析、監(jiān)測(cè)、追蹤流程改善效果。

1.2.6 獲取觀察指標(biāo)。獲取自主拔管、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管破裂的RPN值及非隧道式靜脈置管患者UEX發(fā)生率作為效果觀測(cè)指標(biāo)。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，采用配對(duì)資料u檢驗(yàn)。非隧道式靜脈置管患者改善前后RPN值比較詳見表2；改善前后UEX發(fā)生率比較詳見表3。

表2 改善前后非隧道式靜脈置管患者RPN值比較±s）

失效模式 改善前 改善后 u P自主拔管 200±14.60 80±12.93 2.689 ＜0.01導(dǎo)管滑脫 140±12.57 60±5.344 2.362 ＜0.05導(dǎo)管堵塞 75±5.310 50±3.619 1.982 ＜0.05導(dǎo)管感染 20±3.689 12±2.069 1.746 ＞0.05導(dǎo)管破裂 14±1.893 8±15.22 1.665 ＞0.05

表3 改善前后非隧道式靜脈置管患者UEX發(fā)生率比較（‰）

2 結(jié)果

2.1 表2顯示，改善前后兩組患者3個(gè)失效模式：自主拔管、導(dǎo)管滑脫 、導(dǎo)管堵塞RPN值比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自主拔管RPN值明顯低于對(duì)照組P＜0.01，差異有顯著性意義。

2.2 表3顯示，非隧道式靜脈置管UEX總體發(fā)生率：改善前3.48‰，改善后2.38‰，其中兩組患者自主拔管、導(dǎo)管滑脫 、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 自主拔管 前瞻性的干預(yù)措施：評(píng)估UEX高危人群，針對(duì)依從性差、煩躁的患者，做好解釋，進(jìn)行合理的指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，解決患者的不適；不能耐受者，適當(dāng)有效的約束，更換體位時(shí)注意防止患者雙手自行拔管或使用鎮(zhèn)靜劑減輕患者的不適感。從表2、表3顯示改善前后患者自主拔管RPN值及拔管發(fā)生率比較P＜0.05，說明能有效阻止UEX的發(fā)生。

3.2 導(dǎo)管滑脫 表3顯示，改善前后導(dǎo)管滑脫發(fā)生率比較P＜0.05，在于前瞻性的預(yù)防重點(diǎn)為：妥善固定導(dǎo)管，固定透明貼，從中心向四周按壓，減少滯留在敷料內(nèi)的空氣，加強(qiáng)固定；外露導(dǎo)管標(biāo)識(shí)刻度，每次觀察刻度有否移位，判斷導(dǎo)管有無滑脫；留在體外的導(dǎo)管呈“S”形或弧形固定，以防受外力牽拉至導(dǎo)管滑脫；護(hù)理人員規(guī)范操作及必要的家人陪護(hù)。

3.3 導(dǎo)管堵塞 臨床上預(yù)防的重點(diǎn)是觀察輸液流速，保持滴速50滴/min（特殊藥物除外）；保證正壓封管，不經(jīng)導(dǎo)管采血、輸血或輸入高濃度液體；合理安排輸液順序，注意配伍禁忌，監(jiān)測(cè)血液流變學(xué)和凝血指標(biāo)，根據(jù)情況及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，預(yù)防血栓形成，表3顯示改善前后導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較P＜0.05，說明上述措施預(yù)防導(dǎo)管堵塞有明顯的作用。

3.4 導(dǎo)管感染 預(yù)防感染的關(guān)鍵在于加強(qiáng)置管維護(hù)的培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施；使用非隧道式靜脈置管護(hù)理單；檢測(cè)患者穿刺點(diǎn)皮膚有無發(fā)紅、腫脹、滲液及體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，病情許可盡早拔管等措施能有效減少導(dǎo)管感染。

3.5 導(dǎo)管破裂 干預(yù)措施是操作時(shí)輕柔、熟練；導(dǎo)管外露部分用透明敷料妥善固定，局部的可視性利于觀察導(dǎo)管有無打折、受壓等因素致管道內(nèi)壓增高引起導(dǎo)管破裂。表3顯示改善前后導(dǎo)管破裂發(fā)生率比較P＞0.05，表明運(yùn)用失效模式分析在減少導(dǎo)管破裂方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也能有效地減少導(dǎo)管破裂的發(fā)生。

4 結(jié)論

非隧道式靜脈置管UEX的發(fā)生與醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)、高?；颊呶催M(jìn)行肢體約束及有效的導(dǎo)管固定、健康宣教不到位等因素有關(guān)，為減少UEX的發(fā)生，運(yùn)用FMEA、審視操作流程、尋找失效模式、實(shí)行效應(yīng)性分析、建立優(yōu)化的工作流程，采取重視評(píng)估UEX高?；颊摺⑦M(jìn)行健康宣教、改進(jìn)導(dǎo)管固定方法、保證正壓封管及進(jìn)行有效的肢體約束等積極的前瞻性干預(yù)措施，能有效減少UEX的發(fā)生。

［1］馬虹，田卓民.再談非計(jì)劃拔管的原因與預(yù)防〔J〕.中華醫(yī)藥雜志，2008，7（4）：67－69 .

［2］方力爭(zhēng)，周畔，方強(qiáng)，等.氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的護(hù)理因素和預(yù)后分析〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（5）：404－406.