李秀妮 姚林香 楊 萍 李 謹(jǐn) 陳巧珍 甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 744600

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，惡變率低，通常不會(huì)超過0.8%，專屬女性生殖器官的疾病，好發(fā)于30～50歲的育齡婦女，以40～50歲最多見，呈多發(fā)性子宮肌瘤存在。其臨床癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、月經(jīng)紊亂、下腹痛、下腹包塊、不孕癥等。近年來，臨床觀察發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的發(fā)病率逐漸年輕化。藥物治療無確切療效，手術(shù)仍是治療子宮肌瘤的主要方法。傳統(tǒng)的治療方法為子宮切除術(shù)，這對(duì)年輕有生育要求或?qū)σ焉蟊Ａ糇訉m的患者是難以接受的。子宮肌瘤挖除術(shù)既保留了生育功能，也維護(hù)了子宮的許多生理功能，尤其是內(nèi)分泌功能，從而保證了婦女的身心健康［1］。因此，挖除子宮肌瘤的術(shù)式也在不斷的改進(jìn)。我院自2006年1月－2010年1月開展了用布巾鉗挖除子宮肌瘤，術(shù)后服用小劑量米非司酮，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2006年1月－2010年1月收治的86例子宮肌瘤挖除術(shù)患者，將其分為兩組：觀察組為（布巾鉗子宮肌瘤挖除術(shù)＋術(shù)后服用米非司酮組）40例，年齡22～47歲，平均年齡37.7歲，經(jīng)產(chǎn)婦36例，未生育4例。婦科情況：月經(jīng)過多致貧血21例，不孕癥4例，下腹包塊10例，壓迫癥狀5例。多發(fā)肌瘤31例，單發(fā)肌瘤9例。對(duì)照組為（傳統(tǒng)子宮肌瘤挖除術(shù)組）46例，年齡24～46歲，平均年齡37.9歲，經(jīng)產(chǎn)婦44例，未生育2例。婦科情況：月經(jīng)過多致貧血28例，不孕癥2例，下腹包塊9例，壓迫癥狀7例。多發(fā)肌瘤33例，單發(fā)肌瘤13例。手術(shù)適應(yīng)證及子宮大小兩組間幾乎無差異。

1.2 輔助檢查 所有病例均行超聲及婦科檢查確定肌瘤部位在宮體部，數(shù)量均小于5個(gè)，最大直徑不超過10cm。常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，子宮異常出血者行診刮術(shù)，排除子宮內(nèi)膜病變。

1.3 方法 麻醉均為硬膜外麻醉，仰臥位，取下腹恥上橫切口，開腹后，用止血帶在子宮峽部束扎子宮動(dòng)靜脈，暫時(shí)阻斷其血供，子宮前后壁實(shí)施上縱下橫的切口，宮體上段行縱切口，下段行橫切口。于肌瘤表面血管較少的部位，切開肌瘤包膜，用布巾鉗鉗夾瘤體，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，即可挖除。用2－0可吸收合成線行連續(xù)縫合并水平褥式縫合漿肌層?？p合時(shí)不留死腔。如肌瘤較大，基底部血管較多時(shí)，可鉗夾切除，并縫扎止血。對(duì)多個(gè)肌瘤，盡可能從一個(gè)切口挖除?？拷鼘m角部的肌瘤，切口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離宮角部，以免術(shù)后瘢痕影響輸卵管通暢。如輸尿管位置不清時(shí)，應(yīng)打開后腹膜，游離輸尿管，再進(jìn)行挖除。如手術(shù)時(shí)間長，每隔10～15min放松止血帶1～2min，使子宮血循環(huán)恢復(fù)。術(shù)中靜滴2%縮宮素或?qū)m底注射縮宮素10～20IU，以減少術(shù)中出血。術(shù)畢盆腔可放置中分子右旋糖酐250ml＋地塞米松5～10mg，以預(yù)防腸管、大網(wǎng)膜、輸卵管及腹膜等與子宮切口粘連。術(shù)后給予頭孢類及左氧氟沙星等抗菌藥物預(yù)防治療3～5d；口服米非司酮10mg/次，1/d，連用3個(gè)月，以抑制內(nèi)分泌功能，減輕子宮充血，促進(jìn)切口愈合，預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪無肌瘤復(fù)發(fā)，也無近、遠(yuǎn)并發(fā)癥發(fā)生，1例不孕癥婦女1年半后受孕并剖宮助娩一女嬰。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、肌瘤復(fù)發(fā)情況比較 觀察組出血量少，手術(shù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），而術(shù)后排氣兩組間差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較（）

表1 兩組術(shù)中情況比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 復(fù)發(fā)例數(shù)觀察組 40 32.9 9.6 26.90對(duì)照組 46 55.4 20.4 27.5 3 P＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較 觀察組住院時(shí)間短、費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表2 住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較（）

表2 住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較（）

組別 n 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）觀察組 40 4.22 400對(duì)照組 46 6.9 3 100 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，主要由平滑肌纖維增生而成。它是一種激素依賴性腫瘤，在生育期婦女中發(fā)病率約為25%，是導(dǎo)致育齡期婦女行全子宮切除術(shù)的主要原因之一［2］。子宮肌瘤發(fā)病的主要原因與體內(nèi)雌、孕激素水平升高有關(guān)。研究證實(shí)子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展與雌激素受體、孕激素受體有關(guān)，孕激素在子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展中可能起協(xié)同作用［3］。因此，子宮肌瘤發(fā)生于卵巢功能旺盛的生育年齡，絕經(jīng)后隨著體內(nèi)激素水平下降，肌瘤也逐漸變小、萎縮。子宮肌瘤一般為多發(fā)，體積大，藥物治療無法根治，常因陰道出血導(dǎo)致貧血、不孕癥、壓迫癥狀、生長迅速等，則需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的子宮全切除術(shù)對(duì)未婚及已婚未育的婦女來說大為不妥，剝奪了一個(gè)女人做母親的權(quán)利，還會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥。因此，子宮肌瘤挖除術(shù)已成為目前切除子宮肌瘤最好的方法。但挖除肌瘤的方式因人而異，有手指挖除法、刀柄挖除法、組織鉗挖除法、布巾鉗挖除法。前兩種方法由于瘤體呈圓形，光滑組織，單純手牽拉不容易，挖除時(shí)創(chuàng)口大，出血多，手術(shù)時(shí)間長，易繼發(fā)感染。組織鉗挖除肌瘤時(shí)，鉗夾瘤體易碎，重復(fù)的動(dòng)作多，肌瘤易殘留，手術(shù)時(shí)間長，出血多。應(yīng)用布巾鉗挖除子宮肌瘤，由于布巾鉗的尖端細(xì)、長，挖除時(shí)創(chuàng)口小、損傷小、出血少、挖除肌瘤完整、重復(fù)的動(dòng)作少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、易掌握。布巾鉗是一個(gè)常用的醫(yī)療器械，一般基層醫(yī)院都可提供，不用特殊器械及手術(shù)技巧。而米非司酮是化學(xué)合成的甾體類藥物，具有強(qiáng)烈的抗孕酮活性，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用。術(shù)后服用，體內(nèi)孕激素受體明顯減少，抑制了孕激素活性，繼而卵巢黃體溶解，使孕激素和雌二醇（E2）水平隨之下降［4］。米非司酮不但阻斷了孕激素的擴(kuò)血管作用，還可使子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)增加，減輕盆腔充血，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)。

總之，應(yīng)用布巾鉗聯(lián)合米非司酮挖除子宮肌瘤，出血少、手術(shù)速度快、恢復(fù)快、費(fèi)用低、復(fù)發(fā)率低、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益好。特別適用于基層醫(yī)院及低年資醫(yī)師操作，值得推廣。

［1］孫寶恬，蔡斐，韓克.絕經(jīng)前子宮切除對(duì)婦女健康的影響〔J〕.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1991，7：19.

［2］喇端端，吳步初，季曉瓊，等.米非司酮對(duì)子宮肌瘤超微結(jié)構(gòu)的影響〔J〕.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，2：96.

［3］吳際，陳云英.子宮肌瘤組織雌孕激素受體及細(xì)胞增殖相關(guān)抗原與激素抗體關(guān)系探討〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30：603.

［4］瘳愛華.米非司酮的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1994，10（10）：15.