張 巖

天津市紅橋醫(yī)院 300131

現(xiàn)如今，抗菌藥物應用普遍存在濫用現(xiàn)象，據(jù)統(tǒng)計［1］，我國每年約有8萬人直接或間接死于濫用抗生素，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥已經(jīng)刻不容緩。我院臨床藥師于2011年10月開始參與科室查房，干預手術(shù)切口預防用抗菌藥物使用，本文對干預前、后各6個月我院一類切口手術(shù)情況進行統(tǒng)計，分析臨床藥師干預前、后圍術(shù)期預防用抗菌藥物的變化情況，以評價臨床藥師的干預對抗菌藥物臨床合理應用起到的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 整理我院自2011年4月－2012年3月的一類切口手術(shù)病歷，排除多器官和嚴重疾病患者，總共208例，在抗菌藥物專項點評登記表中記錄其信息，包括患者情況、住院信息、手術(shù)情況、抗菌藥物應用情況。

1.2 方法 我院自2011年10月以來臨床藥師開始下臨床進行干預，根據(jù)抗菌藥物專項點評表中登記的內(nèi)容，干預前6個月，即2011年4－9月為干預前組，后6個月為干預后組進行統(tǒng)計學分析，2組患者在性別、年齡、身體狀況方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。觀察兩組患者在術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物品種和用法、用量方面的情況，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱38號文件）［3］，結(jié)合我院實際情況，制定我院《抗菌藥物合理應用的評價標準》，從用藥指征、選藥品種、用法用量、術(shù)前給藥、術(shù)后用藥以及有無聯(lián)合用藥等方面進行統(tǒng)計評價。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況 208份病例中，男112例，女96例；年最小者12歲，最大者86歲，平均年齡42.58歲。外科一類切口手術(shù)107例，包括甲狀腺腫物切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、乳腺腫物切除術(shù)、皮下腫物切除術(shù)等，骨科101例，包括取內(nèi)固定術(shù)、腫物切除術(shù)、切開復位內(nèi)固定術(shù)、關節(jié)置換術(shù)、肌腱吻合術(shù)等。2組在所調(diào)查手術(shù)類別、男女比例、基礎健康狀況、伴隨疾病方面均無明顯差異，具有可比性。

2.2 抗菌藥物應用情況 208份病歷中預防應用抗菌藥物的有147例，占70.67%，干預前、后一類切口手術(shù)抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度（DDD）對比情況見表1，共涉及抗菌藥物6類16個品種，統(tǒng)計臨床藥師干預前、后抗菌藥物應用種類、頻次和比例見表2。干預前、后圍手術(shù)期抗菌藥物應用時間分布比較見表3。按照《指導原則》和“38號文件”，制定抗菌藥物預防應用合理評價標準，對干預前、后2組患者預防用抗菌藥物的合理性進行比較見表4。

表1 2組患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物強度（DDD）對比

由表1可見，干預前、后一類切口抗菌藥物使用率下降了21.40%，DDD由干預前的78下降至干預后的56。根據(jù)《指導原則》規(guī)定，一類手術(shù)為清潔手術(shù)，通常不需預防應用抗菌藥物，僅在高危因素下方可使用，高危因素包括患者高齡、免疫缺陷、合并糖尿病、手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加，手術(shù)涉及重要臟器，異物植入等?？梢娡ㄟ^干預，一類切口手術(shù)預防用抗菌藥物使用率下降了20多個百分點，統(tǒng)計過程中尤其是乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和取內(nèi)固定術(shù)這三類手術(shù)干預效果最為明顯。

表2 干預前、后抗菌藥物應用種類、頻次和比例統(tǒng)計〔n（%）〕

由表2可見，干預前第三代頭孢菌素（頭孢地嗪、頭孢米諾、頭孢哌酮舒巴坦鈉）應用有35頻次（46.05%），干預后降至9頻次（12.68%），第一代頭孢菌素由干預前的2頻次（2.63%）上升到36頻次（50.70%）；“38號文件”強調(diào)規(guī)定的氟喹諾酮類抗菌藥物禁用于預防用藥由干預前的8頻次（10.53%）下降到了干預后的0頻次，用于厭氧菌感染的奧硝唑也由原來的6頻次（7.89%）下降到了0頻次。一類切口手術(shù)主要感染危險菌為陽性球菌，對預防手術(shù)感染應選用對革蘭氏陽性球菌作用較強的第一代頭孢菌素和對革蘭氏陰性桿菌兼有作用的第二代頭孢菌素，對于皮試過敏的患者可選用克林霉素。喹諾酮類因大量、普遍應用，在我國對大腸桿菌的耐藥率已達50%～70%，并且在同類藥物中存在交叉耐藥［4］?！?8號文件”中明確規(guī)定：喹諾酮類除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的圍手術(shù)期預防用藥。由此可見，通過干預在圍術(shù)期預防用抗菌藥品的選擇上有了較為顯著的改善。

表3 干預前、后圍手術(shù)期抗菌藥物應用時間分布比較〔n（%）〕

由表3可見，通過臨床藥師的干預，術(shù)前給藥時機不合理的比例由52.63%下降到了2.82%，術(shù)后用藥超時現(xiàn)象由干預前的78.95%下降到了33.80%，術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物應用時間都不宜過長，圍手術(shù)期大量應用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口的感染率［5］，術(shù)前應用抗菌藥物不宜提前太長時間，否則會殺滅正常菌群，同時未殺死的將產(chǎn)生耐藥菌，同樣術(shù)后用抗菌藥物時間也不宜過長，據(jù)報道證實［6］，術(shù)后延長抗菌藥物的應用時間不能進一步提高預防效果，反而易導致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染。根據(jù)《指導原則》，術(shù)前給予抗生素應該在麻醉前0.5～2h用藥，如果術(shù)中出血大于1 500ml且手術(shù)時間大于3h者可以追加使用1次抗菌藥物，總預防時間不得超過24h。干預后，圍術(shù)期預防用藥的合理性大大提高。

表4 2組患者預防用抗菌藥物合理性比較〔n（%）〕

根據(jù)《指導原則》中聯(lián)合用藥原則及“38號文件”中的相關要求，預防用藥應根據(jù)藥物適應證及手術(shù)部位可能感染的病原菌，選用窄譜、價廉、安全、有效的抗菌藥物，不應盲目聯(lián)用或更換，否則會造成重復用藥、藥物資源浪費、藥品不良發(fā)生率上升及加重患者的醫(yī)療負擔［7］，綜上所述，一類切口手術(shù)不推薦聯(lián)合用藥。用法用量嚴格遵循抗菌藥物的說明書規(guī)范使用。由表4可見，在用藥指征方面不合理比例無明顯差異，干預前組與干預后組在藥物選擇、術(shù)前給藥、術(shù)后給藥、用法用量、聯(lián)合用藥指標方面不合理比例分別下降了45.89%、49.81%、45.15%、20.40%、13.16%，證明我院臨床藥師的干預措施是有效和可行的。

2.3 2組患者在抗菌藥物使用費用的統(tǒng)計 干預前組人均抗菌藥物費用為296.32元，平均住院時間為（12.34±5.26）d，干預后組人均抗菌藥物費用為203.26元，平均住院天數(shù)為（11.27±4.37）d，人均抗菌藥物費用比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），平均住院時間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示通過干預，對降低患者就醫(yī)費用、減輕患者負擔方面還是起到了一定的效果。

3 討論

我院是一家二級甲等綜合性醫(yī)院，抗菌藥物應用在各科都占有較大比例，手術(shù)科室尤為顯著。同其他醫(yī)院整體情況一樣，一類切口手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物對相關指南的依從性較差［8］。干預前，我院預防用抗菌藥物存在無用藥指征、選藥不適宜、術(shù)后用藥超時、用法用量不當、聯(lián)合用藥不當?shù)容^突出的問題，經(jīng)過臨床藥師的干預，我院在圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范和合理應用方面取得了一定的成效。

3.1 干預措施 臨床藥師對重點科室醫(yī)、護人員進行有關“技術(shù)干預方案”的合理用藥標準的培訓。根據(jù)《指導原則》和“38號文件”規(guī)定，制定了我院“抗菌藥物管理制度”，包括“抗菌藥物分級管理”、“圍術(shù)期預防用抗菌藥物使用規(guī)范”和“抗菌藥物臨床使用監(jiān)督管理辦法”，分發(fā)到各科室并進行宣傳解讀，以加深各科室醫(yī)務人員對管理制度的深刻領會。臨床藥師每日對手術(shù)病歷進行重點跟蹤，觀察患者體溫、血象以及切口情況，查看術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑，對未按“技術(shù)干預方案”規(guī)范用藥的現(xiàn)象進行干預，記錄并書面遞交合理用藥建議，由經(jīng)管醫(yī)師簽署意見，并簽名留檔。每月定期召開抗菌藥物點評會，由各科室主任和主治醫(yī)師參加，對前后1個月的出院病歷進行點評，將點評結(jié)果在《藥訊》上予以公布，反饋至臨床。針對不合理用藥問題，上報醫(yī)務科，結(jié)合臨床科室及經(jīng)管醫(yī)師的績效考核，實施獎懲，對抗菌藥物使用不合理的前十名醫(yī)師進行警示公示，對連續(xù)3個月排名前三位的醫(yī)師，給予院內(nèi)通報批評，并與職稱晉升掛鉤，特別嚴重的給予降級處理。

3.2 需要改進的問題 本次調(diào)查中，圍術(shù)期一類切口預防用抗菌藥物干預組雖然低于非干預組，但仍高于國家衛(wèi)生部規(guī)定的不超過30%的要求［9］，結(jié)合今年8月1日即將施行的《抗菌臨床應用管理辦法》（簡稱“84號文件”）［10］的規(guī)定，將已有的我院管理制度進行重新整理修改。圍術(shù)期預防應用抗菌藥物在用藥指征方面干預組和非干預組相當，主要是因為臨床醫(yī)師對手術(shù)不自信，對預防性應用原則理解不到位，擔心不應用抗菌藥物會引發(fā)感染，其次是公眾對抗菌藥物應用存在誤區(qū)，有許多患者和家屬要求給予抗生素預防。在今后的工作中藥加大宣教力度，宣教對象不局限于醫(yī)務人員。根據(jù)“84號文件”和《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》［11］腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)原則上不預防使用抗菌藥物。

經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計，雖然干預后圍術(shù)期預防用抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象得到明顯改善，但極個別病歷仍存在一些不合理用藥的問題，這就需要臨床藥師再接再厲，繼續(xù)加大工作力度，力爭杜絕圍術(shù)期不合理用藥的現(xiàn)象。與此同時，應該將如何降低患者的醫(yī)療費用、減輕患者就醫(yī)負擔、節(jié)約醫(yī)療資源作為今后的工作重點進行有針對性的干預研究?？咕幬餅E用是一個社會普遍的現(xiàn)象，我院自臨床藥師干預以來，抗菌藥物濫用得到明顯改善，臨床藥師和醫(yī)師、護士組成治療團隊是規(guī)范醫(yī)院合理用藥的關鍵，臨床藥師直接面對臨床，督導臨床合理用藥，能夠減少藥品不良反應發(fā)生率，而且減少耐藥菌株的產(chǎn)生，這對于提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。

［1］孫茜.婦科圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物的干預對照研究〔J〕.天津藥學，2008，20（2）：42.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則〔S〕.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知〔Z〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［4］田潔，陳小燕，錢文璟，等.圍手術(shù)期抗菌藥物應用的調(diào)查分析〔J〕.中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28（14）：1195.

［5］史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應用抗生素預防術(shù)后傷口感染的效果對比〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（1）：57.

［6］李興華，周國民，曾永蘭.骨科Ⅰ類切口感染患者抗菌藥物應用分析〔J〕.中國藥房，2009，20（8）：575.

［7］李煒清，李銘，嚴祖佑，等.144例Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物干預前后對比與分析〔J〕.中國醫(yī)院藥學雜志，2009，29（9）：741.

［8］吳穎其，姜玲，史天陸，等.276例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物調(diào)查分析〔J〕.中國藥房，2011，22（6）：488.

［9］衛(wèi)生部醫(yī)政司.抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）〔Z〕.衛(wèi)醫(yī)政療便函［2011］75號.

［10］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法〔Z〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］84號.

［11］衛(wèi)生部醫(yī)政司.2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案〔Z〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號.