喬 慶 李曉斌 李 強 陸獻成

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院胸外科 200135

心律失常是食管癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴重者可明顯影響循環(huán)功能，甚至危及生命，預防及正確處理術(shù)后心律失常是平穩(wěn)渡過圍術(shù)期、提高食管癌手術(shù)治療質(zhì)量的重要一環(huán)，現(xiàn)對我院1998年3月－2012年3月間336例食管癌手術(shù)病例進行回顧性分析，探討食管癌術(shù)后心律失常的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組食管癌手術(shù)病例共336例，男性241例，女性95例，年齡39～87歲，平均年齡（66.47±7.2）歲。食管癌部位：胸上段54例，胸中段184例，胸下段98例。手術(shù)方式：經(jīng)左或右胸行食管癌切除，除2例行結(jié)腸代食管，其余均為胃代食管，其中頸部吻合128例，主動脈弓上吻合120例，弓下吻合88例。術(shù)前心電圖異常（包括心律失常、ST段改變、陳舊性心梗）72例，術(shù)前、術(shù)后心電圖提示發(fā)生同類型心律失常者，不予統(tǒng)計分析。

1.2 方法 分析術(shù)前相關因素（包括年齡、性別、原發(fā)性高血壓、糖尿病、肺功能減退、腫瘤位置、術(shù)前放化療）和術(shù)中、術(shù)后相關因素（包括手術(shù)時間、吻合口位置、術(shù)后24h內(nèi)血鉀、血紅蛋白濃度、術(shù)后24h內(nèi)CVP以及體溫均值）同術(shù)后心律失常的關系。本組病例術(shù)后均入ICU病房，應用惠普公司多功能監(jiān)護儀監(jiān)護至少72h，詳細記錄術(shù)后心律失常出現(xiàn)時間及類型。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件包進行分析，計數(shù)資料應用χ2檢驗，計量資料作t檢驗，為探討術(shù)后心律失常可能的危險因素、防止可疑臨界變量丟失，本文將單變量分析后入選回歸方程的標準定的較寬（P1＜0.25），最后采用logistic非條件逐步回歸進行多因素分析，選出食管癌術(shù)后心律失常的危險因素，P2＜0.05認為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后心律失常統(tǒng)計 全組336例，發(fā)生術(shù)后心律失常75例（竇性心動過速不計入內(nèi)），發(fā)生率為22.3%，包括頻發(fā)房早8例，快速房顫35例，房撲4例，頻發(fā)室早15例，室上性心動過速10例，竇性心動過緩2例，Ⅱ度房室傳導阻滯1例，發(fā)生時間于術(shù)后24h、48h、72h的分別占81.3%（61/75）、13.3%（10/75）、4%（3/75），超過72h發(fā)生心律失常者僅1.3%（1/75），平均發(fā)生時間為（22±17.6）h，全組發(fā)生病例經(jīng)積極處理后，心律失常均消失或好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后危險因素分析 對本組患者術(shù)后心律失常影響因素分析表明年齡、術(shù)前心電圖異常、肺功能減退（FEV1/FVC＜70%）、術(shù)前放化療、手術(shù)持續(xù)時間、吻合口位置以及術(shù)后CVP均值是術(shù)后心律失?？赡艿恼T發(fā)因素（見表1），進一步經(jīng)多因素logis－tic回歸分析后，得出術(shù)前心電圖異常、FEV1/FVC＜70%、手術(shù)持續(xù)時間、吻合口位置以及術(shù)后24h內(nèi)CVP升高是術(shù)后心律失常的危險因素（P2＜0.05），術(shù)前放化療因素處于臨界水平（P＝0.056），見表2。

表1 術(shù)前因素與食管癌術(shù)后心律失常關系〔n（%）〕

表2 術(shù)中及術(shù)后因素與食管癌術(shù)后心律失常關系

3 討論

食管癌術(shù)后心律失常原因復雜，目前國內(nèi)外報道的 發(fā) 生 率 亦 相 差 較 大［1，2］，本 組 總 的 發(fā) 生 率 為22.3%。諸多文獻報道認為，隨著年齡增加，食管癌術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯升高［1］，本組分析提示年齡不是食管癌術(shù)后心律失常獨立的危險因素，這可能與全組患者中高齡所占比例相對較高有關［全組平均年齡達（66.47±7.2）歲］。

術(shù)前心電圖異常往往意味著患者心臟順應性降低、應激能力減退、心臟儲備功能差，心肌細胞的興奮性、傳導性及收縮性均可能存在潛在的病理學改變，對于術(shù)中及術(shù)后的應激負荷不能耐受，從而更易發(fā)生心律失常，本項研究表明：術(shù)前心電圖異常是術(shù)后心律失常的高危因素（P＜0.05）。

已經(jīng)證實，肺功能減退患者在接受開胸手術(shù)后易發(fā)生各類圍術(shù)期并發(fā)癥［3］。食管癌切除手術(shù)中，不可避免要對肺組織進行牽拉、壓迫造成肺挫傷，且這種挫傷改變導致的肺間質(zhì)充血、腫脹在術(shù)后12～24h達到高峰，造成肺通氣/血流比值減低，加之術(shù)后呼吸道分泌物增多、咳痰能力下降，均明顯影響肺通氣及換氣功能，對于術(shù)前肺功能已有減退患者（FEV1/FVC＜70%），代償能力進一步下降，從而導致低氧血癥及二氧化碳蓄積，心肌在缺氧條件下，極易誘發(fā)心律失常，本組FEV1/FVC＜70%者，術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。

手術(shù)時間與吻合口部位是相互關聯(lián)的兩個因素，主動脈弓上和頸部吻合的患者，手術(shù)時間相對較長、創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后切口疼痛可直接引起體內(nèi)兒茶酚胺的應激分泌，使心臟的自律性和應激性突然增加，頸部和弓上吻合操作對上縱隔的擴張以及迷走神經(jīng)在發(fā)出肺叢和心叢之前的較高平面被切斷、術(shù)后胸胃對心臟的擠壓，都可導致交感神經(jīng)張力增高，從而誘發(fā)心律失常［1，4］，本組研究顯示，81.3%的心律失常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，這與文獻報道關于術(shù)后1～2d血漿兒茶酚胺含量到達高峰結(jié)果一致［5］。

CVP（中心靜脈壓）的高低受控于回心血量、右心功能及靜脈血管張力，研究表明CVP與反映心功能的指標（如心輸出量、肺動脈平均壓、心臟指數(shù)）具有顯著相關性，其與心臟指數(shù)（CI）的相關性尤為密切，說明CVP的高低明顯受心功能的影響［6］，本研究兩組病例在術(shù)后24h內(nèi)接受基本相同的補液量情況下，心律失常組CVP明顯升高（P＜0.05），而心功能減退往往是心律失常的誘因，筆者認為術(shù)后CVP升高可作為心律失常發(fā)生的預測因素。

此外，有報道認為食管癌術(shù)前放、化療可導致術(shù)后心律失常發(fā)生率增高，研究表明放療導致的間質(zhì)彌漫性纖維化，可能造成毛細血管網(wǎng)減少、心肌局部缺血及繼發(fā)性心肌纖維化，從而誘發(fā)心律失常發(fā)生［7］；化療藥物對心肌損傷的機制尚不明確，化療后自由基增多，其引起的過氧化作用可能是原因之一，本組研究表明，術(shù)前放、化療造成術(shù)后心律失常幾率增多，差異顯著性處于臨界水平（P＝0.056）。

綜合以上危險因素，筆者體會：食管癌術(shù)后心律失常的預防首先在于充分的術(shù)前準備，對術(shù)前心電圖異常者，要針對性進行如營養(yǎng)心肌、擴冠、強心利尿、減低心肌負荷等綜合治療；術(shù)中操作輕柔，盡可能減少對肺組織的擠壓、牽拉，爭取減輕創(chuàng)傷程度，縮短手術(shù)、麻醉時間；術(shù)后加強監(jiān)護，有效鎮(zhèn)痛、協(xié)助排痰，對術(shù)后24h內(nèi)CVP增高患者，應高度警惕，在保證有效容量前提下，適當控制液體入量和補液速度，以減輕心臟負荷。對于嚴重室性心律失常及室上性心動過速應緊急對癥處理，以防不測，其他類型的術(shù)后心律失常應盡可能分析、查明發(fā)生原因，必要時酌情應用相關藥物控制。

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