劉 威

（武警廣東邊防總隊醫(yī)院內(nèi)一科,深圳 518029）

近幾十年來，伴隨城市化、老齡化及生活方式的改變，我國糖尿病患病率顯著增加。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上的人群糖尿病患病率達(dá)到 6.8%，而城市人口患病率更高達(dá)13.1%[1]。老年糖尿病患者容易并發(fā)各種感染。糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一[2]。泌尿系感染是老年糖尿病患者常見的感染類型。為了解老年糖尿病患者泌尿道感染的病原譜及其耐藥性，將武警廣東邊防總隊醫(yī)院內(nèi)一科2008年1月至2011年12月住院的老年糖尿病合并泌尿道感染患者的中段尿分離細(xì)菌及真菌的鑒定及藥敏試驗結(jié)果報告如下，并結(jié)合臨床特點進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象

武警廣東邊防總隊醫(yī)院內(nèi)一科 2008年 1月至2011年12月間住院的老年糖尿?。ǎ?0歲）確診泌尿道感染的154例患者中，中段尿培養(yǎng)陽性的患者共70例，其中男21例，女49例，年齡61～89歲，糖尿病病史從初發(fā)至23年。門診初診以“泌尿道感染”收入院患者 43例，合并糖尿病酮癥入院21例，合并腦卒中12例，合并肺部感染9例，合并痛風(fēng)11例，合并泌尿道結(jié)石6例，合并糖尿病足病4例，合并腰椎及股骨骨折由外科轉(zhuǎn)入3例，合并帕金森氏癥3例，合并肺癌1例，合并乳腺癌1例，因各種原因（昏迷、尿失禁、尿潴留）留置尿管9例，院內(nèi)感染4例。糖尿病診斷按1999年WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。泌尿道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括尿路刺激征、感染中毒癥狀、結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查[3]。

1.2 方法

按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版的要求，患者清洗消毒外陰后，留取中段尿（尿液在膀胱內(nèi)停留4～6 h以上）2～5 ml，立即送檢，接種、培養(yǎng)。中段尿培養(yǎng)陽性的標(biāo)準(zhǔn)是：革蘭氏陰性菌≥105cfu/ml，革蘭氏陽性菌≥104cfu/ml，其他菌≥104cfu/ml。陽性者用法國梅里埃生產(chǎn)的 ATB Expression系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗，藥敏結(jié)果的判斷按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 中段尿培養(yǎng)感染病原菌的分布情況

共分離出70株病原菌，全部進(jìn)行了藥敏試驗。其中革蘭氏陰性菌46株，占65.7%；革蘭氏陽性菌15株，占21.4%；真菌9株，占12.9%。革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌最多，為27株，其中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌9株，占33.3%。革蘭氏陽性菌中溶血葡萄球菌最多，為 5株；其中耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌有 4株，占80%；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的腸球菌。真菌以白假絲酵母菌最多，達(dá) 7株。感染病原菌的分布情況見表1。

2.2 檢出率最高的 3種革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性和藥敏試驗結(jié)果

由表 2可以看出，3種革蘭氏陰性菌對美洛培南和亞胺培南的敏感性最高（但也檢出了對亞胺培南和美洛培南耐藥的銅綠假單胞菌，所幸對多粘菌素E敏感），碳青酶烯類依然是最為有效的抗生素，但這類藥物費用昂貴，在臨床上不作為一線用藥，應(yīng)限用于多重耐藥菌感染的治療。臨床常用的頭孢菌素中，頭孢吡肟的敏感性明顯高于頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢噻吩、頭孢噻肟等，分析原因除了抗生素本身的抗菌譜特點之外，可能還與武警廣東邊防總隊醫(yī)院近幾年來常用后幾種抗生素，造成耐藥率上升有關(guān)。氨基糖甙類抗生素中，阿米卡星的抗菌活性高于奈替米星、慶大霉素、妥布霉素等，但是老年糖尿病患者往往合并有腎功能損害，限制了此類藥物的臨床應(yīng)用；不過，按本科室的經(jīng)驗，短時間內(nèi)以常規(guī)劑量應(yīng)用阿米卡星針劑治療，還是比較安全的，必要時可密切監(jiān)測腎功能變化。喹諾酮類制劑環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌抑制率較高，但大腸埃希菌的耐藥率高達(dá)66.7%。加酶抑制劑的抗生素中，哌拉西林/他唑巴坦比氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸的抗菌活性要高，但陰溝腸桿菌對這類藥物耐藥率很高。

表1 病原菌的分布Table 1 Pathogen distribution

表2 常見革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的敏感率及耐藥率Table 2 Susceptibility and resistance of the predominant Gram negative bacteria to antibacterial drugs (%)

2.3 檢出率最高的3種革蘭氏陽性桿菌對抗菌藥物的耐藥性和藥敏試驗結(jié)果

表3結(jié)果表明，革蘭氏陽性菌中，溶血葡萄球菌對臨床傳統(tǒng)藥物苯唑西林、復(fù)方新諾明、紅霉素、青霉素、慶大霉素、左氧氟沙星等耐藥；對夫西地酸、利福平、米諾環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素、呋喃妥因、喹奴普汀/達(dá)福普汀敏感，但這些敏感藥物并非通常的臨床首選藥物，可能導(dǎo)致治療走彎路。糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥性更為突出，僅對替考拉寧、萬古霉素敏感性較高，使得對該種感染治療尤為棘手。腸球菌對抗生素的耐藥機制非常復(fù)雜[4]，其本身具有很強的天然耐藥性，因國內(nèi)外已報道耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)，所以對于重癥感染患者，必須審慎使用萬古霉素[5]。

2.4 檢出率最高的真菌對抗菌藥物的耐藥性和藥敏試驗結(jié)果

在本組病例中，真菌的檢出率也較高，其中 3例為院內(nèi)繼發(fā)感染，所幸本項研究資料中，常見的白假絲酵母菌對臨床常用的抗真菌藥物敏感性較高（表 4）。因其他抗生素在尿液中的濃度較低，實際用于治療的主要是氟康唑及兩性霉素B[6]。

3 討 論

老年糖尿病患者因年齡增大，膀胱貯尿、排尿及控制功能下降，殘余尿量增多，且尿液中葡萄糖含量增多宜于細(xì)菌生長繁殖；男性患者常伴有前列腺增生易發(fā)生尿潴留，而女性患者尿道短，絕經(jīng)期后因雌激素水平衰退，尿道粘膜發(fā)生退行性變，故存在泌尿道感染的解剖學(xué)和病理生理學(xué)易患因素。又因為老年糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂、白細(xì)胞功能下降，免疫力較低，往往還合并其他器官的慢性疾病，如高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、痛風(fēng)、慢性腎病、腦卒中后遺癥等，全身情況較差，營養(yǎng)狀況不良，因而容易發(fā)生泌尿道感染[7-9]。當(dāng)老年糖尿病患者合并泌尿道感染時，因感覺較為遲鈍，尿頻、尿急、尿痛的癥狀可能并不突出，而常常以納差、衰弱、發(fā)熱等作為主訴就醫(yī)，門診醫(yī)師如果忽略尿常規(guī)檢查則很可能漏診或誤診。在因糖尿病酮癥酸中毒或其他合并癥住院的老年患者中，意外查出泌尿道感染的情況也是屢見不鮮的。相比其他普通人群，老年糖尿病患者合并泌尿道感染往往全身癥狀重、病程遷延、對抗生素耐藥率高、易于復(fù)發(fā)，并可能導(dǎo)致腎功能損害，以及其他并發(fā)癥的病情惡化，因此，臨床上要加以重視。從本資料來看，老年糖尿病患者泌尿道感染致病菌中，革蘭氏陰性菌占主導(dǎo)，而大腸桿菌最常見，但革蘭氏陽性菌和真菌也有相當(dāng)?shù)谋壤?，真菌則以白假絲酵母菌最多，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報道接近[10-12]，但存在一定差異，分析其原因可能與地區(qū)差別及樣本量大小有關(guān)。真菌感染比例較高的原因與院內(nèi)感染、侵入性操作（留置尿管）、還有在社區(qū)與醫(yī)院內(nèi)使用廣譜抗生素相關(guān)。而產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌，耐甲氧西林的的凝固酶陰性葡萄球菌檢出率均較高，糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性突出，提示根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗選用抗生素有可能無效，甚至?xí)斐杉?xì)菌耐藥率增加；所以，及早進(jìn)行中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗，避免盲目使用抗生素，是很有必要的。在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報以前，可重點選擇針對革蘭氏陰性菌有效的藥物，最好抗菌譜也能兼顧到革蘭氏陽性菌；院內(nèi)感染還要考慮到真菌感染的可能。同時應(yīng)著手解決泌尿道感染的易患因素，積極控制血糖（胰島素治療為首選）、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、治療其他合并癥、加強支持治療，從而改善機體的免疫狀態(tài)。正確、合理地應(yīng)用抗生素，是治愈和防止泌尿道感染復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

表3 常見革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的敏感率及耐藥率Table 3 Susceptibility and resistance of the predominant Gram positive bacteria to antibacterial drugs (%)

表4 白假絲酵母菌對抗菌藥物的敏感率及耐藥率Table 4 Susceptibility and resistance of Monilia albicans to antibacterial drugs (n＝7,%)

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