宋 鵬,謝曉華

（解放軍總醫(yī)院南樓外一科,北京 100853）

肺癌是全球最常見、最主要的惡性腫瘤之一。據統(tǒng)計,近五十多年來,世界各國特別是工業(yè)發(fā)達國家,肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升,目前居全世界癌癥死因第1名。中國肺癌發(fā)病率及患病絕對人數均占全世界的第1位。目前,手術切除是肺癌最有效的治療手段。然而,現實中老年患者因心肺功能儲備差,不能耐受傳統(tǒng)開胸肺葉切除,不得不放棄手術治療。隨著血管和氣管成形技術的成熟,特別是胸腔鏡技術的日益成熟,相對擴大了此類患者的手術適應證。

對于在體檢過程中發(fā)現的孤立性肺結節(jié)良惡性的判斷,目前仍然是公認的世界難題。電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery,VATS）由于能夠通過微創(chuàng)手段直接獲取組織病理,可以準確判斷結節(jié)的良、惡性,因此對于臨床治療方案的確定和患者的長期預后有十分重要的意義,有助于肺癌的早發(fā)現、早治療,進一步提高患者的生存率。自2009年9月起解放軍總醫(yī)院初向陽教授在國內進行了首例單操作孔全胸腔鏡肺葉切除[1],已兩年有余。本文選取2008年1月至2011年11月解放軍總醫(yī)院南樓老年外科病房應用常規(guī)胸腔鏡與單操作孔胸腔鏡手術治療孤立性肺結節(jié) 26例患者進行療效比較,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

依據手術方法中是否有腋后線與肩胛下線之間的副操作孔切口,將病例分為常規(guī)胸腔鏡手術與單操作孔胸腔鏡手術組。所有患者術前均行胸部增強CT、骨掃描、心臟超聲、腹部超聲、頭顱核磁及PET-CT檢查。患者合并的內科疾病主要包括冠心病、心律失常、高血壓、糖尿病、椎基底動脈供血不足、慢性支氣管炎等。

常規(guī)胸腔鏡組11例,其中男8例,女3例,年齡63～86歲,平均年齡（71±6）歲。病理類型: 腺癌10例,非典型腺瘤樣增生1例。其中右肺上葉切除4例,右肺中葉切除1例,左肺上葉切除1例,左肺下葉切除1例,右肺上葉楔形切除2例,右肺下葉楔形切除1例,左肺上葉楔形切除1例。

單操作孔胸腔鏡組15例,其中男13例,女2例,年齡62～78歲,平均年齡（68±7）歲。病理類型: 腺癌12例,鱗癌1例,非典型腺瘤樣增生1例,胸膜纖維瘤1例。其中右肺上葉切除3例,右肺中葉切除2例,右肺下葉切除2例,左肺上葉切除1例,左肺上葉楔形切除3例,左肺下葉楔形切除2例,右肺上葉楔形切除1例,右肺中葉楔形切除1例。

1.2 手術方法

常規(guī)胸腔鏡手術是在全身麻醉下行雙腔氣管插管,健側單肺通氣?；颊邆扰P位,經患側腋中線第8肋置入胸腔鏡。探查胸腔,確定肺結節(jié)位置,在腋前線和鎖骨中線之間第3,4或第5肋間做長約3～5 cm切口,為主操作孔的位置。副操作孔多選取腋后線與肩胛下線之間第6,7,8或第9肋間長約1.5 cm,用于輔助操作。根據結節(jié)位置及術中冰凍病理結果選擇肺楔形切除術或肺葉切除術及區(qū)域淋巴結清掃。乳突牽開器牽拉胸壁皮膚、肌肉,電凝鉤打開縱隔胸膜及葉間裂,分離肺葉血管,肺動脈、肺靜脈、支氣管用內鏡切割縫合器縫合切斷,標本放入取物袋自操作孔取出。單操作孔胸腔鏡手術不做副操作孔,僅做一個主操作孔即完成手術。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以±s表示,兩組間指標差異采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者手術時間,術后當天引流量,總引流量,淋巴結清掃組數均差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

常規(guī)胸腔鏡組術中出血量較單操作孔胸腔鏡組術中出血量多,常規(guī)胸腔鏡組引流管拔除時間較單操作孔胸腔鏡組引流管拔除時間周期長,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05；表1）。

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率低,常規(guī)胸腔鏡組中有 1例術后出現肺部感染及陣發(fā)性房顫,調整敏感抗生素及抗心律失常治療后治愈; 1例因肺楔形切除后4月復發(fā),行二次開胸肺葉切除及淋巴結清掃術。單操作孔胸腔鏡組有1例出現氣胸及胸腔積液,留置引流后治愈; 兩組無圍手術期死亡。所有患者均獲得隨訪。隨訪1～36個月,1例術后 4個月后復發(fā)行二次手術治療,其余病例健康狀況良好。

常規(guī)胸腔鏡組術中出血量（74.55±29.79）ml較單操作孔胸腔鏡組術中出血量（51.33±22.95）ml為多,常規(guī)胸腔鏡組引流管拔除時間（3.91±3.56）d較單操作孔胸腔鏡組引流管拔除時間（1.40±0.51）d周期長,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05；表1）。

表1 兩組患者術后各指標變化比較Table 1 Comparison of post-operative indices between two groups(x±s)

3 討 論

人口老齡化是目前世界人口變化的主要特征,我國2004年也開始進入“老齡社會”,隨社會老齡化進程加速,老年人群健康、醫(yī)療問題日益凸顯。60%以上老年人常并存多種慢性疾病[2],因此對于合并有多器官功能衰退的老年人群的外科手術治療,如何減少創(chuàng)傷,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,盡早進行術后功能鍛煉,將對老年人康復發(fā)揮越來越大的作用。

老年可疑性孤立性肺部結節(jié)治療方法主要以手術為主,輔以術后化、放療的綜合治療。胸腔鏡微創(chuàng)手術技術作為新的手術方式應用于肺癌的治療,通過微創(chuàng)手段直接獲取組織病理,可以準確判斷結節(jié)的良、惡性,進而決定手術的方式,尤其是早期高齡、心肺功能差、不能耐受常規(guī)開胸手術肺癌患者提供了手術的選擇[3,4]。

VATS是解放軍總醫(yī)院手術治療孤立性肺部結節(jié)的主要方法。目前常規(guī)VATS一般取3個切口,即1個胸腔鏡孔、1個主操作孔和1個副操作孔,該方法可以從各個角度解剖肺門,符合常規(guī)開胸的手術習慣[5,6],由于副操作孔易出血且容易損傷肋間神經,2009年9月解放軍總醫(yī)院初向陽教授應用1個胸腔鏡孔與1個主操作孔,完成國內首例“單操作孔”全胸腔鏡肺葉切除手術?；颊咝g后疼痛輕,對感覺和運動的影響小[7]。

我們選擇常規(guī)胸腔鏡與單操作孔胸腔鏡手術治療孤立性肺結節(jié) 26例患者,單操作孔胸腔鏡手術無論在手術時間,術后當天引流量,總引流量,淋巴結清掃組數均與常規(guī)胸腔鏡手術無顯著差別。但與常規(guī)胸腔鏡手術相比,術中出血少,引流管拔除早仍是單操作孔胸腔鏡手術的優(yōu)勢。這可能與術中減少副操作孔這一手術創(chuàng)傷有關。本文為國內首次將老年常規(guī)胸腔鏡手術與單操作孔胸腔鏡手術進行對比分析,當然,本研究病例數有限,所以這種術式的遠期臨床價值還有賴于大宗病例的長期隨訪。

總之,選擇單操作孔胸腔鏡手術治療孤立性肺結節(jié),無論良性或惡性病變,均不遜于常規(guī)胸腔鏡手術。并且與常規(guī)胸腔鏡手術相比,是技術的又一進步,更加符合微創(chuàng)的理念,可以作為一種常規(guī)治療手段,有助于肺癌的早期診斷與治療。

致謝: 本篇文章受到了我院胸外科初向陽主任的大力支持,特此表示感謝！

[1]初向陽,薛志強,張連斌,等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的初步報道[J].中國肺癌雜志,2010,13(1): 19-21.

[2]Wang PS,Avorn J,Brookhart MA,et al.Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives[J].Hypertension,2005,46(2):273-279.

[3]McKenna RJ Jr,Houck W,Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2): 421-425.

[4]Preventza O,Hui HZ,Hramiec J.Fast track video-assisted thoracic surgery[J].Am Surg,2002,68(3): 309-311.

[5]Cattaneo SM,Park BJ,Wilton AS,et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications[J].Ann Thorac Surg,2008,85(1): 231-235.

[6]Krishna G,Gould MK.Minimally invasive techniques for the diagnosis of peripheral pulmonary nodules[J].Curr Opin Pulm Med,2008,14(4): 282-286.

[7]初向陽,薛志強,張連斌,等.單操作孔全胸腔鏡手術治療原發(fā)性肺癌[J].軍醫(yī)進修學院學報,2010,31(11):1045-1047.