1 病例摘要

患者，男性,75歲,因“食欲下降、體質(zhì)量減輕伴乏力8個月”于2011年8月2日入院。發(fā)病以來,患者無腹痛、惡心、嘔吐,無進(jìn)食阻擋感及大便性狀改變,無四肢關(guān)節(jié)疼痛。體質(zhì)量逐漸下降,8個月內(nèi)消瘦約15 kg。患者既往因骨痛行髂骨活檢疑淀粉樣變,5年前又因“左頸部皮下組織淀粉樣變”行手術(shù)治療。無冠心病和糖尿病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎炎史,無外傷和藥物過敏史。1周前輸白蛋白一次。

入院查體: 血壓 150/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）,形體消瘦,淺表腫大淋巴結(jié)未觸及,眼瞼無水腫,鞏膜輕度黃染。心率62次/min,A2＞P2,心音無異常,未聞及雜音。腹軟,全腹無壓痛、反跳痛,肝臟肋下6 cm,劍下10 cm,質(zhì)較硬,邊界清,Murphy征陰性,肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。雙踝部輕度凹陷性水腫,四肢關(guān)節(jié)無紅腫及畸形。

輔助檢查: 紅細(xì)胞 3.03×1012/L,血紅蛋白102g/L; 尿蛋白（＋）,尿膽原（＋）; 24 h尿蛋白定量: 2.26 g/24 h; 肝腎功能: 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶63 U/L,γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 437 U/L,堿性磷酸酶551 U/L,白蛋白22.4 g/L,總膽紅素38.2 μmol/L,直接膽紅素 14.5 μmol/L,間接膽紅素 23.7 μmol/L,血尿素氮16.1 mmol/L,血肌酐 151.9 μmol/L; C 反應(yīng)蛋白11.2 mg/L; 甲狀腺功能: 游離 T32.55 pmol/L,促甲狀腺激素 8.11 mIU/L; 凝血檢查: 凝血酶原時間18.2 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1.5,活化部分凝血激酶時間 40.6 s,凝血酶時間 31.4 s,D-二聚體 922 μg/L,纖維蛋白原0.82 g/L; 腫瘤標(biāo)志物: CA125 105.8kU/L,甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特異性抗原、癌抗原153、癌抗原199、癌抗原724均正常; 病毒系列排除乙肝、丙肝、HIV; 抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體-M2均陰性; 腹部超聲示肝脾增大,膽囊增大,雙腎實(shí)質(zhì)損害聲像圖; 腹部 MRI符合肝臟、脾臟腫大、膽囊擴(kuò)張表現(xiàn)。

診療經(jīng)過: 經(jīng)上述檢查后,因肝功能損害,予多烯磷脂酰膽堿針保肝,因食欲差和乏力,給予輸注氨基酸、維生素營養(yǎng)支持,因甲狀腺機(jī)能異常給予左旋甲狀腺素片等。治療后,患者乏力有所減輕,食欲亦有所改善?？紤]到患者既往有皮下組織、骨骼淀粉樣改變,結(jié)合肝脾腎多發(fā)臟器損害,高度懷疑多發(fā)淀粉樣變的可能。遂請肝病科會診,建議行肝臟穿刺活檢。因患者存在肝功能和凝血指標(biāo)異常,給予維生素K1和新鮮血漿輸注,5 d后在B超引導(dǎo)下取肝左葉組織一條,送檢。病理顯示: 肝組織細(xì)胞板間隔增寬,肝竇內(nèi)較多淡紅染均質(zhì)物質(zhì)沉積。免疫組化: 剛果紅（＋）,PAS（＋）,Ki-67＜1%。病理診斷肝淀粉樣變（圖1）。該患者最終確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。

圖1 肝淀粉樣變病理圖Figure 1 Pathological picture of hepatic amyloidosis (HE)A: 40×; B: 200×

2 臨床病例討論

周潔主治醫(yī)師:該患者以“明顯乏力、食欲及體質(zhì)量下降”為主要就診原因,臨床表現(xiàn)不典型,出現(xiàn)肝臟重度腫大,同時伴有肝腎功能損害,也較為少見。入院檢查排除血吸蟲性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性肝癌、非酒精性脂肪性肝病等常見致肝腫大的疾病之后,了解到患者既往檢出骨及皮下組織淀粉樣變。有文獻(xiàn)報(bào)道,不明原因的肝腫大而肝功能正?；蚋淖冚p微,二者不成比例,可考慮肝臟淀粉樣變的可能。于是在保肝、營養(yǎng)支持以及改善凝血等治療后,行肝穿刺活檢,病理報(bào)告證實(shí)存在肝淀粉樣變。本例亦可排除結(jié)核病、腫瘤、結(jié)締組織病等所致的繼發(fā)性淀粉樣變,此例可診斷為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。

陳海燕副主任醫(yī)師:較常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性中 40%～50%的患者可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。肝臟淀粉樣變性患者中常見的異常實(shí)驗(yàn)室檢查有血清堿性磷酸酶水平中度升高、低蛋白血癥等,凝血酶原時間可有異常; 而血清轉(zhuǎn)氨酶水平異常較少見,血清膽紅素水平升高則非常罕見,肝功能試驗(yàn)異常的程度與肝臟淀粉樣物質(zhì)沉積的嚴(yán)重程度之間無相關(guān)性。本例患者存在明顯乏力、體質(zhì)量下降,肝臟腫大,堿性磷酸酶中度升高,低蛋白血癥,凝血功能異常,腎功異常,血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶輕度異常,均與文獻(xiàn)報(bào)道相符。該患者累及肝臟、腎臟、骨、皮下組織,為典型的多器官組織受累,加上肝臟、骨及皮下組織活檢證實(shí)為淀粉樣變,且可除外引起繼發(fā)性淀粉樣變的疾病,因此本例可確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。

李明龍主任醫(yī)師:原發(fā)性淀粉樣變性是一種沒有明確原發(fā)或共存疾病的臨床綜合征,促使原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變發(fā)生的機(jī)制尚不明了。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要有乏力、體質(zhì)量下降、水腫,大約25%的系統(tǒng)性淀粉樣變性患者出現(xiàn)感覺異常以及繼發(fā)于其他臟器受累的表現(xiàn),而肝臟受累所致的癥狀并不常見。由于臨床表現(xiàn)多樣,且為少見病,致使本病早期診斷非常困難,確診依靠活檢病理學(xué)檢查,對于臨床上不能解釋的多器官組織損害應(yīng)考慮發(fā)生本病的可能。系統(tǒng)性淀粉樣變性通常是一種不可治愈的持續(xù)進(jìn)展的疾病。淀粉樣變所致心功能不全和腎功能損害是患者病死的主要原因,淀粉樣變性的致病率和病死率極少決定于肝臟受累的程度; 而且,雖然嚴(yán)重心臟或腎臟受累患者的預(yù)后非常差,但以肝臟受累為首發(fā)表現(xiàn)的患者可以生存較長時間。本病目前尚無有效治療方法,常規(guī)治療方法為 MP方案（聯(lián)合應(yīng)用馬法蘭,潑尼松）,對癥支持治療有助于延長存活時間。

本例患者臨床表現(xiàn)不具特異性,我們首先考慮可能導(dǎo)致食欲體質(zhì)量下降及乏力的疾病,主要排除惡性腫瘤。根據(jù)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查,我們可排除原發(fā)性肝癌等最有可能的疾病。之后分析化驗(yàn)檢查,患者存在多系統(tǒng)器官的損害,所以應(yīng)該從單一系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)為從整體考慮。這就需要把患者所有的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查以及病史等每個有關(guān)的信息聯(lián)系起來綜合分析,不放過任何一個有意義的臨床資料。從這些臨床資料里,我們發(fā)現(xiàn)患者的肝腎損害以及脾大等多器官的病變不能以常見病來解釋,我們可以將思路延伸至少見病。而患者既往確實(shí)患過骨及頸部皮下組織的淀粉樣變,屬于少見病,通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),本病可累及除大腦外的幾乎所有臟器,導(dǎo)致多器官系統(tǒng)的損害,累及肝臟非常常見,其比率可高達(dá)97%。本例恰巧以肝臟腫大最為顯著,且存在肝腎損害,我們高度懷疑淀粉樣變。為驗(yàn)證此診斷,我們進(jìn)行了肝穿刺活檢,結(jié)果也證實(shí)了此診斷。同時我們也排除了導(dǎo)致繼發(fā)性淀粉樣變的疾病,所以此病例可確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。此患者的成功診斷,得益于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及明確的診斷思路。在一種思路被否定之后我們要果斷改變診斷方向,才可使疾病在較短的時間內(nèi)得到明確診斷。

后記:患者出院后出現(xiàn)雙下肢水腫,入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后,發(fā)生心力衰竭死亡。因淀粉樣變累及心臟者預(yù)后非常差,所以分析該患者死因不排除心臟淀粉樣變的可能。