邱 琳,姚星宇

（1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,呼和浩特 010059; 2內(nèi)蒙古滿洲里市南區(qū)醫(yī)院內(nèi)科,滿洲里 021400）

糖尿病是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，腦梗死更是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，且已有研究報(bào)道糖尿病合并腦梗死與非糖尿病并腦梗死存在著顯著差異[1]。內(nèi)蒙古滿洲里地區(qū)糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病合并腦梗死患者數(shù)量也愈來愈多，已經(jīng)嚴(yán)重危害了本地區(qū)群眾的生活質(zhì)量。本文收集了內(nèi)蒙古滿洲里市南區(qū)醫(yī)院近2年收治的老年糖尿病合并急性腦梗死患者126例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,旨在探討老年2型糖尿病合并急性腦梗死患者的血糖水平對(duì)病情嚴(yán)重程度、腦 CT掃描梗死灶大小和急性期預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

內(nèi)蒙古滿洲里市南區(qū)醫(yī)院2010年1月至2011年12月住院老年糖尿病患者232例，其中合并急性腦梗死 139例，患者入院時(shí)空腹血糖水平≥7.0 mmol/L者126例，納入本研究，上述患者均為出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙48 h內(nèi)入住內(nèi)蒙古滿洲里市南區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，其中男68例，女58例，年齡61～83歲，平均年齡（65±3）歲，糖尿病病程最短 0.5年，最長(zhǎng)21年。所有糖尿病病例均符合《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；急性腦梗死病例均符合 1996年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦血管病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)[3]，并已經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

1.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分

采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）[3]分別在患者住院時(shí)及出院前進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)定（最高分45分，最低分0分），并按評(píng)分結(jié)果將腦梗死嚴(yán)重程度分輕、中、重度，即將神經(jīng)功能缺損評(píng)分0～15分、16～30分、31～45分分別判定為輕、中、重度腦梗死。

1.3 分組

按入院時(shí)的空腹血糖水平，將全部入選患者分為A、B、C三組。A組：空腹血糖7.0～11.1mmol/L；B組：空腹血糖 11.1～16.7mmol/L；C組：空腹血糖≥16.7mmol/L。

1.4 治療方法

首先控制血糖水平，依據(jù)患者個(gè)體情況給予適宜的口服降糖藥。對(duì)于合并心、腎、眼底并發(fā)癥的患者、已發(fā)生應(yīng)激性高血糖或酮癥酸中毒者，均采取規(guī)律胰島素治療，并避免低血糖的發(fā)生，同時(shí)控制飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，使血糖維持在 8.0～10.0 mmol/L水平。并給予吸氧、控制血壓、改善腦循環(huán)，腦水腫明顯者加用脫水劑（甘露醇、甘油果糖、七葉皂甙鈉等），并給予依達(dá)拉奉30mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080592國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司）溶于0.9%氯化鈉溶液100ml中靜脈滴注，每日2次，奧扎格雷80 mg（京瑞欣，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059967 北京四環(huán)科寶制藥有限公司）及胰島素4U（國(guó)藥準(zhǔn)字H3202061江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司）溶于5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，每日1次，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及對(duì)癥治療，療程14 d。治療前后分別查血、尿常規(guī)及空腹血糖、血脂、血液流變學(xué)、肝腎功能等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效參照第四次全國(guó)腦血管疾病會(huì)議所指定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為 6種：（1）基本痊愈：腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）[1]功能缺損評(píng)分減少90%～100%，病殘程度0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無變化：功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；（5）惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上；（6）死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用單因素方差分析方法，并采用SNK法進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用多樣本率間多重比較的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前三組梗死灶大小比較

3組病例梗死灶大小的計(jì)算根據(jù)Pullicino提出的梗死灶大小計(jì)算方法，即腦梗死體積（mm3）＝長(zhǎng)×寬×CT掃描陽性層數(shù)×π/6。

治療前，腦梗死體積在A組與B組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.063）；而C組患者腦梗死體積顯著大于 A組患者[（27.32±2.83）vs（11.38±3.26）mm3，P＝0.016]及 B 組患者[（27.32±2.83）vs（13.14±3.09）mm3，P＝0.027]，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前三組患者不同神經(jīng)功能缺損程度所占人數(shù)比較

圖 1結(jié)果表明，治療前，不同神經(jīng)功能缺損程度所占人數(shù)在A組與B組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.122）；而C組患者中重度神經(jīng)功能缺損人數(shù)顯著高于A組人數(shù)（P＝0.000），且C組患者輕度神經(jīng)功能缺損人數(shù)顯著低于 A組人數(shù)（P＝0.000）；C組患者中輕度神經(jīng)功能缺損人數(shù)顯著低于B組人數(shù)（P＝0.007）。

2.3 治療后三組不同患者預(yù)后所占人數(shù)比較

圖 2結(jié)果表明，治療后，不同神經(jīng)功能缺損程度所占人數(shù)在A組與B組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.624）；而C組患者中死亡、惡化、無變化人數(shù)顯著高于A組相應(yīng)人數(shù)（P＝0.000），C組患者中基本痊愈和明顯進(jìn)步人數(shù)顯著低于A組相應(yīng)人數(shù)（P＝0.000）；C組患者中無變化人數(shù)顯著高于B組相應(yīng)人數(shù)（P＝0.002），C組患者中基本痊愈和明顯進(jìn)步人數(shù)顯著低于B組相應(yīng)人數(shù)（P＝0.002）。

圖1 治療前三組患者不同神經(jīng)功能缺損程度所占人數(shù)比較Figure 1 Comparison of the numbers of patients with diverse degree of nerve function defect before treatment in three groups與A組比較,**P＜0.01; 與B組比較,##P＜0.01

圖2 三組患者不同預(yù)后所占人數(shù)比較Figure 2 Comparison of the numbers of patients with different prognosis in three groups與A組比較,**P＜0.01; 與B組比較,##P＜0.01

3 討 論

糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率僅次于心血管疾病和惡性腫瘤[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道糖尿病患者腦梗死的發(fā)生率比非糖尿病患者增加2～4倍[5,6]。

本組資料顯示，患者入院時(shí)血糖＜16.7mmol/L者，腦卒中多屬輕、中型，患者梗死灶面積小，神經(jīng)功能缺損程度相對(duì)較輕，治療效果及預(yù)后均較好。多數(shù)病例經(jīng)治療神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少，病殘程度明顯減輕，在本組病例里治療總有效率達(dá)92.16%；而血糖≥16.7mmol/L者，不僅重癥多，且治療效果差,預(yù)后不良，經(jīng)系統(tǒng)治療神經(jīng)功能改善的病例相對(duì)少，病殘程度減輕不明顯，在本組病例里治療總有效率僅為50%；另外，血糖明顯升高者還易誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，使病情進(jìn)一步惡化，甚至危及患者的生命。反之，糖尿病患者合并急性腦梗死后血糖水平進(jìn)一步升高，且血糖升高的程度與腦梗死的嚴(yán)重程度及應(yīng)激強(qiáng)度有關(guān)。因此,老年急性腦梗死患者的血糖水平可以作為估計(jì)病灶大小,判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一，這與國(guó)外研究結(jié)果一致[7]。

糖尿病導(dǎo)致急性腦梗死是多種不良因素相互重疊作用的結(jié)果，主要與下列因素相關(guān)：（1）高血糖可以引發(fā)糖基化和脂質(zhì)代謝障礙，使大動(dòng)脈粥樣硬化加快、血管舒張功能降低、紅細(xì)胞變形能力下降、聚集性增高、血液粘度增高，這些病理因素均不利于腦梗死急性期側(cè)支循環(huán)的形成和缺血半暗區(qū)細(xì)胞功能的恢復(fù)[8]；（2）高血糖還致腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,使構(gòu)成血腦屏障的腦毛細(xì)血管壁通透性增加，內(nèi)皮的損傷還促進(jìn)血小板聚集并釋放活性物質(zhì)，導(dǎo)致纖維蛋白沉積，形成微血栓，使腦血管管腔狹窄，局部腦組織缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞凋亡，髓鞘脫失[9]；（3）高血糖可提高一氧化氮的生物利用度，使超氧化合物和一氧化氮產(chǎn)生增多，從而形成過亞硝酸鹽，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成進(jìn)一步的損害[10]；（4）高血糖還可導(dǎo)致缺血半暗帶代謝紊亂及線粒體功能喪失，從而降低缺血半暗帶區(qū)域再灌注，促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)細(xì)胞死亡，擴(kuò)大梗死區(qū)面積[11]；（5）腦梗死時(shí)腦組織缺血、缺氧，糖的有氧氧化被抑制，無氧代謝增加，高糖狀態(tài)又為有側(cè)支循環(huán)的梗死灶提供了大量的底物，酸性代謝產(chǎn)物進(jìn)一步堆積，長(zhǎng)時(shí)間酸中毒還使血管調(diào)節(jié)功能喪失，增加缺血后再灌注，同時(shí)酸中毒降低腦對(duì)葡萄糖的利用，進(jìn)而導(dǎo)致能量代謝發(fā)生障礙，使鈣離子主動(dòng)向細(xì)胞外擴(kuò)散受到抑制，鈉離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)外的正常離子梯度不能維持，最終加重了腦水腫的發(fā)生[12]。

糖尿病患者在腦梗死急性期血糖進(jìn)一步升高，可能與下列因素相關(guān)：（1）與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，急性腦梗死后由于梗死病灶及繼發(fā)性腦水腫而引起的占位效應(yīng)可致中線結(jié)構(gòu)移位，即機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌增加，上述激素的增加都可以使血糖水平在原來基礎(chǔ)上進(jìn)一步升高[13]；（2）腦梗死時(shí)腦干的糖調(diào)節(jié)中樞受損可使血糖升高[14]；（3）當(dāng)機(jī)體存在胰島素抵抗時(shí)，胰島素的生物效應(yīng)降低，血清胰島素水平也會(huì)代償性升高[15]。

從本文可以看到高血糖是影響糖尿病合并腦卒中病程及預(yù)后的重要因素。國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)在局灶性腦缺血模型動(dòng)物中應(yīng)用胰島素治療可以減輕腦組織損傷、減少遲發(fā)性神經(jīng)元壞死、縮小腦梗死體積；胰島素還可促進(jìn)腦內(nèi)蛋白質(zhì)、核酸、糖原的合成，并可參與中樞遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。故對(duì)老年糖尿病合并腦梗死患者，在臨床治療中應(yīng)充分重視腦梗死患者血糖水平的連續(xù)監(jiān)測(cè)，積極應(yīng)用胰島素控制血糖，并避免不當(dāng)輸液造成的血糖進(jìn)一步升高。

老年糖尿病患者又有著自身的特點(diǎn)，即老年人對(duì)低血糖耐受差，低血糖反應(yīng)本身就可能引發(fā)老年患者中風(fēng)和心肌梗死的發(fā)生，上述情況一旦發(fā)生后果較高血糖更為嚴(yán)重[17]；且老年糖尿病患者多伴有高胰島素血癥及前高胰島素血癥，而高胰島素血癥可能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展。因此強(qiáng)化降糖不適用于老年糖尿病患者，應(yīng)采用個(gè)體化的血糖控制目標(biāo),尤其對(duì)于嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖的患者應(yīng)采用更為保守的血糖控制目標(biāo)。從本文所得數(shù)據(jù)可以看出無論從病情嚴(yán)重程度，還是腦 CT掃描梗死灶大小和急性期預(yù)后來看，A、B（A組：空腹血糖7.0～11.1mmol/L；B組：空腹血糖 11.1～16.7mmol/L）兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故本文作者認(rèn)為對(duì)于老年2型糖尿病合并急性腦梗死時(shí)可以將血糖水平控制在8～10 mmol/L左右，該水平的血糖發(fā)生低血糖可能性較小，且對(duì)腦梗死預(yù)后影響也相對(duì)小。上述結(jié)果與 2001年美國(guó)進(jìn)行的糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)控制行動(dòng)（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes， ACCORD）研究結(jié)果一致[18]。

綜上所述，糖尿病并發(fā)腦卒中者臨床癥狀的輕重及病情轉(zhuǎn)歸情況與患者血糖水平的高低密切相關(guān)，即血糖水平達(dá)16.7mmol/L則臨床癥狀重，梗死灶面積大，神經(jīng)功能恢復(fù)差，病死率高；對(duì)于高危的糖尿病患者，更應(yīng)注意血糖的漂移、低血糖事件的發(fā)生、體質(zhì)量的變化、藥物的相互作用等因素，如此可能更有利于糖尿病控制最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，一旦老年糖尿病患者發(fā)生了急性腦梗死，采用個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，可避免不良預(yù)后。

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