白彥壯張夢云 殷紅春

天津大學管理與經(jīng)濟學部 天津 300072

我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物零差率政策的完善策略
——基于合作博弈理論的分析

白彥壯?張夢云 殷紅春

天津大學管理與經(jīng)濟學部 天津 300072

為緩解“看病難、看病貴”問題，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始實施基本藥物零差率政策。在合作博弈視角下，將零差率政策實施過程中的政府、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社區(qū)居民視為一個非完全共同利益整體進行分析。研究發(fā)現(xiàn)該整體內部各主體之間對實現(xiàn)基本藥物零差率存在愿景和使命、路線、目標、實現(xiàn)過程、規(guī)章制度等沖突，為了更有效地推進零差率政策的實施，提出運用理性機制、效用轉移機制、協(xié)商機制來減少各主體之間的沖突，實現(xiàn)整體利益的最大化。

合作博弈；基本藥物；零差率；非完全共同利益群體；沖突分析

自2006年起，全國各地在社區(qū)衛(wèi)生服務機構陸續(xù)開始推行基本藥物零差率政策。這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，取消藥品加成，降低藥品價格，真正讓老百姓得到實惠。藥品零差率政策作為一項惠民政策，是社區(qū)衛(wèi)生服務機構能以較低的價格向廣大居民提供基本用藥的重要保障。我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物零差率政策實施以來取得了一些效果，但也存在著很多問題，很多學者開展了相關研究。有學者研究了藥品零差率政策的實施效果及對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的影響，認為該政策的實施降低了藥品價格，減輕了開大處方的情況，次均處方藥品個數(shù)和次均藥品費用有所下降，但在吸引社區(qū)居民就診效果上不明顯［1］；也有研究指出了基本藥物零差率政策實施過程中，出現(xiàn)了財政補助不及時和不到位、零差率藥品供求不足等問題［2］；還有研究著重探討了零差率政策的實施對居民看病就醫(yī)、醫(yī)療費用等方面的影響，討論如何降低居民醫(yī)療費用和推進國家基本藥物制度的順利實施［3］；還有的研究通過實證模擬分析了藥品零差率可能給醫(yī)院帶來的損失，評估了社會醫(yī)保補貼醫(yī)院損失的可行性［4］。

綜上所述，已有的研究主要是關于某個地區(qū)基本藥物零差率政策的實施效果，或者是把藥品零差率銷售所涉及的各部分分開來談，很少從政策相關利益整體出發(fā)來解決問題。本文在合作博弈視角下，將藥品零差率銷售視為一個整體，涉及到的政府、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)居民都是整體中的一部分，分析各主體之間存在的合作與沖突，從而為推動零差率政策實施提供建議。

1 非完全共同利益群體合作博弈的內涵

非完全共同利益群體是指在一個由多個利益主體構成的群體內，群體成員既存在共同利益目標，也存在互相沖突的各自利益目標。博弈是一種具有戰(zhàn)略相關性的群體成員之間的互動行為。博弈論按照局中人是否合作可分為合作博弈和非合作博弈。合作博弈是指局中人可以通過事先協(xié)商協(xié)調他們的策略，且在博弈結束后重新分配他們的總額。合作博弈首先滿足個人理性，即參與人在聯(lián)盟分配的收益不能少于單干獲得的收益。［5］

2 基本藥物零差率政策利益主體的合作動機

基本藥物零差率政策是一項旨在取消藥品加成，進而降低藥品價格的政策。該政策的實施涉及政府、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社區(qū)居民等相關利益主體，共同構成了一個典型的非完全共同利益群體。并且，每個利益主體都具有合作動機。

2.1 政府

政府是基本藥物零差率政策的實施主體，是整個系統(tǒng)的控制者和主導者。實施藥品零差率政策是政府深化醫(yī)改、惠及全民的一大舉措，國家加大社區(qū)衛(wèi)生投入，切實發(fā)揮政府公共衛(wèi)生職能，為居民提供安全、有效、便捷和經(jīng)濟的公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務。該政策的實施有利于治理醫(yī)藥秩序混亂、規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理用藥、減輕群眾負擔。

2.2 醫(yī)藥企業(yè)

藥品生產企業(yè)與流通企業(yè)是零差率藥品供應體系的重要組成部分?；舅幬锪悴盥收呤欠駥嵤╇x不開藥品流通企業(yè)的配送渠道，離不開藥品生產企業(yè)的及時供貨，其通暢與否關系到藥品零差率政策實施是否順利。加入基本藥物零差率這個系統(tǒng)后，雖然藥品生產企業(yè)的招標采購價格有所下降，但是零差率的藥品價格仍為藥品生產企業(yè)留有利潤空間。同時，藥品生產企業(yè)都在爭創(chuàng)品牌，尤其是零差率招標采購目錄中的普藥生產企業(yè)，更是要在普藥市場競爭激烈的環(huán)境中樹立起自己的旗幟，使企業(yè)獲得長遠發(fā)展。［6］

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構

社區(qū)衛(wèi)生服務機構是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的主要載體，是公益性的醫(yī)療衛(wèi)生機構。然而，多年來由于技術水平、服務意識等方面的欠缺，并沒有真正發(fā)揮社區(qū)居民“健康守門人”的作用?；舅幬锪悴盥收叩膶嵤┛梢源偈股鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構不斷進行改革，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，回歸社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公益性，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構的長遠健康發(fā)展。［7］

2.4 社區(qū)居民

“看病難，看病貴”的問題一直困擾著眾多患者?；舅幬锪悴盥收叩膶嵤┛梢允惯@一問題得到一定緩解，社區(qū)居民作為零差率政策最終消費者和受惠者，不僅可以獲得價格便宜的藥品，還可以促進居民就近就醫(yī)，進而享受便捷、高效的服務。這有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性。

3 基本藥物零差率政策各利益主體的沖突

一般來說，為實現(xiàn)某些共同目標，許多成員會對群體中的資源進行重新組合，并建立一定的運作機制。但在機制的運作過程中，由于成員間固有的一些成見，使得在群體中原來不存在的或處在潛伏狀態(tài)的矛盾集中爆發(fā)，這就使本來處于合作狀態(tài)的群體出現(xiàn)很多沖突和裂痕，以致群體成員的利益不完全相同，這就是合作與沖突問題。非完全共同利益群體合作沖突可分為如下5個類型。

3.1 愿景和使命沖突

愿景和使命沖突是指群體成員存在根本性的價值觀差異，對于合作的發(fā)展愿景和戰(zhàn)略使命有不同的指向。一般來說，愿景和使命沖突是不可調和的。社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物零差率政策是一項惠民政策，其實施目的是使系統(tǒng)中各利益主體都受益，但是，系統(tǒng)內部涉及各主體的利益，存在一定的愿景和使命沖突。從政府角度看，減輕居民就醫(yī)負擔是政府職責所在；醫(yī)藥企業(yè)作為營利性組織，希望爭取更多經(jīng)濟利益并獲得更高的社會知名度；社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為公益性機構，將社會利益放在首位，在確保滿足患者需求的前提下，努力增收節(jié)支，提高經(jīng)濟效益；社區(qū)居民希望能以更便捷、更優(yōu)惠的價格就醫(yī)。

3.2 路線沖突

路線沖突是指群體成員對愿景和使命有共同的認識，但對于通過哪條路線去實現(xiàn)群體的使命存在較大差異。不同的路線可能會嚴重影響群體成員的未來戰(zhàn)略收益，協(xié)調一致非常困難?；舅幬锪悴盥收呤菄疑罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，但是對于如何保證零差率政策更好地貫徹實施，仍存在爭議。比如通過什么方法補貼社區(qū)衛(wèi)生服務機構的損失更具有可操作性；如何對藥品生產企業(yè)和流通企業(yè)進行引導使其更有積極性；如何吸引人們更多地選擇社區(qū)醫(yī)院就診，從而達到合理分配醫(yī)療資源，解決“看病難、看病貴”的目的等等。因此，藥品零差率系統(tǒng)各主體仍存在著路線沖突。

3.3 目標沖突

目標沖突是指群體成員對愿景和使命有共同的認知，并認同群體確定的戰(zhàn)略路線，但在具體要達到什么目標、優(yōu)先實現(xiàn)什么目標以及目標實現(xiàn)程度等方面存在不同的要求。不同的目標選擇影響群體成員的直接收益和競爭地位。基本藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務機構零差率銷售，降低基本藥物價格、使民眾真正享受零差率政策的優(yōu)惠是整個系統(tǒng)最終的目標，要實現(xiàn)這個最終目標不可避免的與個別主體的近期目標產生沖突，暫時性損害系統(tǒng)內其他主體的利益。醫(yī)藥企業(yè)的目標是追求最大的利潤，社區(qū)衛(wèi)生服務機構希望能夠擴大影響力進而增加業(yè)務收入，社區(qū)居民的目標是降低醫(yī)藥價格并獲得更好的醫(yī)療服務，這樣就形成了系統(tǒng)內部的目標沖突，如不斷下降的藥品價格與藥品生產、流通企業(yè)追求利潤最大化間的沖突，居民降低價格的愿望與醫(yī)藥企業(yè)利潤最大化、社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)濟目標相沖突，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構公益性的改革與社區(qū)衛(wèi)生服務機構長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象間的沖突等。

3.4 過程沖突

過程沖突是指群體成員對于如何合作實現(xiàn)認定的目標存在認識上的差異。很多時候，成員為了充分照顧自己一方的利益，堅持有利于自己利益的群體合作過程。這時就需要群體成員認真分析不同過程中對群體成員造成的利益得失，采取相應的管理辦法加以解決。零差率政策系統(tǒng)中個別主體為了充分照顧自己的利益，堅持有利于自己利益的群體合作過程進而導致了較大的過程沖突。

3.4.1 政府部門與社區(qū)衛(wèi)生服務機構間的沖突

醫(yī)療機構長期以來依靠藥品收入來維持經(jīng)營，即所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，此現(xiàn)象一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重要障礙。部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構只顧及眼前和局部利益，弱化社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性，追求經(jīng)濟效益的最大化。而零差率政策會大幅度降低藥品的價格，若補助不能及時到位，必然會影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物零差率銷售的積極性。

3.4.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構與社區(qū)居民間的沖突

基本藥物零差率政策宣傳力度不夠，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構認識不全面，認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)生臨床治療經(jīng)驗有限，社區(qū)居民大病小病都去大醫(yī)院，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構在缺少了藥品差價利潤的同時，業(yè)務收入進一步減少，使其運營更加艱難；零差率政策使基本藥物價格進一步降低，但社區(qū)居民對基本藥物價格敏感性不高，加上對基本藥物的了解程度有限，對零差率藥品的充分使用造成了一定的阻礙。

3.4.3 政府部門與藥品生產、流通企業(yè)間的沖突

政府是“看得見的手”，調節(jié)著人們的經(jīng)濟活動。藥品生產、流通企業(yè)作為市場經(jīng)濟的主體，企業(yè)利潤最大化是其固有的必然追求，在零差率藥品供應過程中，藥品流通企業(yè)配送任務艱巨，藥品生產企業(yè)要給統(tǒng)一配送商預留利潤，其自身利潤空間受到了壓縮，沒有積極參與的動力，進而產生了藥品生產企業(yè)棄標，基本藥物斷貨等不良現(xiàn)象；政府有關部門對藥品生產企業(yè)的真實成本難以測算。藥品生產企業(yè)虛列成本、多計費用，政府計價部門缺少有效的審查和監(jiān)管手段，處于成本價格信息的嚴重不對稱地位。

3.5 規(guī)章和程序沖突

該沖突指群體成員在實施認可的合作過程中，對于指導具體操作的規(guī)章制度存在不同的認知和習慣?；舅幬锪悴盥收咦鳛橐豁椥屡d的政策存在著許多不完善的地方，如補償機制尚不完善，在補償周期上與社區(qū)衛(wèi)生服務機構資金運轉周期存在不同步現(xiàn)象，在補償額度上不能足額彌補社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于藥品零差率銷售所減少的直接收入和間接收入。［8］藥品零差率政策實施的規(guī)章制度尚不完善，缺少有力的約束機制，無法有效引導社區(qū)醫(yī)生積極使用零差率藥品。

4 完善基本藥物零差率政策：應對利益主體沖突的機制

系統(tǒng)內部各主體之間存在明顯的沖突，若不及時采取有效措施，會造成不可估量的危害，進而使整個系統(tǒng)瓦解。若要維持系統(tǒng)整體性，減少各主體之間的沖突，可以通過理性機制、效用轉移機制、協(xié)商機制的共同作用來實現(xiàn)。

4.1 理性機制

理性機制是指參加群體合作的各成員收益的提高至少等于參加合作而引起的各成員的直接收益損失。政府應充分發(fā)揮其在零差率政策中的主導作用，采取相應措施充分調動各主體的積極性，使他們在參與過程中積極自覺地進行合作，促進基本藥物零差率政策的實施。

4.1.1 完善基本藥物零差率政策實施的激勵約束機制，從制度上保證基本藥物的使用

加強對醫(yī)務人員的培訓，強化職業(yè)道德教育；完善工資改革和獎金分配制度［9］，采取多種激勵機制，使醫(yī)務人員和醫(yī)療機構將更多的精力投入到基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務中去，不斷滿足社區(qū)居民的需求。

4.1.2 加大政策宣傳力度，擴大基本藥物零差率政策的惠民范圍

持續(xù)開展多種形式的宣傳，如向社區(qū)居民發(fā)放基本藥物零差率政策的宣傳單、宣傳冊，定期舉行相關廣播、講座，深入宣傳零差率政策實施對居民的好處、對社會的重大意義。尤其是要充分鼓勵醫(yī)務人員開展基本藥物政策的宣傳，耐心講解基本藥物的常識和惠民之處，糾正社區(qū)居民對基本藥物的錯誤認識，吸引更多的社區(qū)居民前來就診。此外，政府應著力調整醫(yī)保報銷政策，逐步提高患者在社區(qū)衛(wèi)生機構門診就醫(yī)的報銷比例，并積極推進報銷程序規(guī)范化，真正讓老百姓獲得實惠。

4.1.3 完善基本藥物目錄，保證零差率藥品的持續(xù)供應

目錄所包含的藥品數(shù)量不是越多越好，而是能不能及時的、充分的滿足當?shù)鼐用竦男枰榱朔乐股a企業(yè)棄標而產生零差率藥品斷貨的現(xiàn)象，可以建立備選藥品生產廠家以供應急，對廠商供貨進行及時監(jiān)督管理，一旦斷貨可以馬上由其他廠商代替，擴大定點藥物生產范圍，保障零差率藥品的生產和配送，這樣零差率藥品才能持續(xù)的供應，使居民真正享受到零差率的實惠。

4.2 效用轉移機制

效用轉移機制是指在合作中獲益較多的成員應給獲益較少的成員以一定量的補償。藥品零差率在將原來系統(tǒng)利潤中占絕大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品加成利益轉移給了社區(qū)居民，又通過集中招標議價進一步縮小醫(yī)藥企業(yè)利潤，將系統(tǒng)的利益重新分配。政府作為該政策的主導者，應該在滿足了參與約束和激勵約束的前提下，通過有效協(xié)商談判，促使合作各方形成一個公平合理的利益平衡機制，使各成員獲得大致公平的利益。

4.2.1 合理補償社區(qū)衛(wèi)生服務機構的損失，建立健全補償機制

實行基本藥物零差率政策后，政府面對社區(qū)衛(wèi)生服務機構因藥價降低而利益損失的事實，應建立一套合理穩(wěn)定的補償機制。在補償額度上，不僅要對零差率藥品造成的差價進行補償，還需要對與藥品相關的運轉費用進行補償；在補償周期上，盡量使補助支付周期與社區(qū)衛(wèi)生服務機構資金運轉周期達到同步，以保證其基本醫(yī)療衛(wèi)生工作的正常開展。

4.2.2 足額補償醫(yī)藥企業(yè)，防止零差率藥品斷貨

零差率藥品的持續(xù)供應是維護零差率政策順利展開的基礎。政府應充分考慮到醫(yī)藥企業(yè)的藥品成本、配送時間、回款周期等問題。因此，政府應該在政策實施過程中，給企業(yè)適當?shù)睦麧櫩臻g，同時應建立長效的補償機制，及時、足額的對醫(yī)藥企業(yè)進行補償，以維持其基礎地位。加強對中標企業(yè)的監(jiān)督，保證貨源，對于不符合規(guī)定的中標企業(yè)進行處罰，情節(jié)嚴重者剝奪其投標資格；對于常年能夠保質保量提供藥品的中標企業(yè)予以嘉獎。

4.3 協(xié)商機制

協(xié)商機制是指成員之間通過協(xié)商談判來解決沖突，通過有效磋商，合作各方建立一個利益平衡機制。為保證基本藥物零差率政策的可持續(xù)進行，應建立由政府主導、各利益群體參與的聯(lián)合監(jiān)督機制，協(xié)商解決合作過程中出現(xiàn)的問題。由于在零差率藥品政策實施過程中，系統(tǒng)各主體對于具體操作的規(guī)章制度存在不同的認知和習慣，往往造成了各主體之間的矛盾。為了緩和各主體之間的矛盾，政府應組織建立一個聯(lián)合監(jiān)督機構，由政府主導，有醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社區(qū)居民參加，其主要任務是通過協(xié)商來緩解組織內部各要素之間出現(xiàn)的裂痕以及預防可能出現(xiàn)的矛盾。

總之，不同利益主體合作成敗的關鍵是解決利益分配問題。因此，如何平衡各個主體之間的利益，對于維護整個系統(tǒng)穩(wěn)定有著至關重要的作用。理性機制、效用轉移機制、協(xié)商機制三種機制對于保障系統(tǒng)有決定性作用，三種機制缺一不可，不能單獨作用，而是要形成一個合力。理性機制使得利益互補的組織結成系統(tǒng)；在各方都具有合作意向的前提下，效用轉移機制對制定利益分配方案起了指導作用，即在合作中獲益最多的成員應給獲益較少的成員以一定量的利益補償；通過協(xié)商機制形成一個公平合力的利益平衡機制。在三種機制共同作用下，各獨立的成員才會形成合作群體，在實現(xiàn)雙贏的過程中實現(xiàn)自己的利益最大化（圖1）。

圖1 非完全共同利益群體沖突應對機制協(xié)調作用

5 小結

基本藥物零差率政策是深化醫(yī)改的重要政策，保證其更加有效的貫徹落實需要通過政府、醫(yī)藥企業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社區(qū)居民的共同努力?；舅幬锪悴盥收叩膶嵤┎粌H有助于患者以更優(yōu)惠的價格、更便捷的方式就醫(yī)，也有助于社區(qū)衛(wèi)生服務機構地位的提升，促進其長遠發(fā)展。非完全共同利益群體合作博弈強調能把自利整合成為實現(xiàn)相關目標的系統(tǒng)，即實現(xiàn)群體各成員之間的有效合作，并通過理性機制、效用轉移機制、協(xié)商機制減少合作群體中各種沖突。因此，將非完全共同利益群體合作博弈理論有效地應用于基本藥物零差率政策實施過程中，將有助于對合作群體中的成員產生激勵和約束作用，推動基本藥物零差率政策更好地實施。

［1］厲李，劉國恩，陳瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（4）：41-43.

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［3］王洪軍，吳愛華.基層醫(yī)療機構實行藥品零差價后對居民醫(yī)療費用變化的影響因素分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（4）：68-69.

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Research on the improvement of zero-profit policy of essential medicines at community health service center：Based on the analysis of cooperative game theory

BAI Yan-zhuang，ZHANG Meng-yun，YIN Hong-chun
Faculty of Management and Economics，Tianjin University，Tianjin 300072，China

In order to solve the problem of difficulties and expense in seeing a doctor，the government implemented the zero-profit policy of essential medicines.From the perspective of the cooperative game theory，the zeroprofit drug supply is a non unifited stakeholder system，its elements involved with the government agencies，community health service agencies，community residents and pharmaceutical company and circulation enterprises.There are many conflicts between the elements.Based on analysis we know that there exist conflicts between the elements resulted in conflict，such as mission and vision，objectives and implementation process，and also the understanding of relevant regulations and procedures.The government needs to use different rational mechanisms，utility transfer mechanism and effective consultation mechanisms to make the system run smooth.

Cooperative game theory；Essential medicines；Zero-profit；Non-complete common interest group；Conflict analysis

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2012.10.004

2012-03-21

2012-07-27

（編輯 薛 云）

天津市哲學社會科學項目（TJGL10-938）

白彥壯，男（1975年—），博士，副教授，主要研究方向為績效管理、營銷管理。E-mail：yzhbai＠126.com