劉 光，楚若鵬，韓 梅，高鵬志，劉曉光，秦明祎

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院急診科，河北石家莊050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；4.河北省石家莊市第一醫(yī)院普外科，河北石家莊050011）

咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用對(duì)危重患者鎮(zhèn)靜效果的評(píng)價(jià)

劉 光1，楚若鵬2*，韓 梅3，高鵬志4，劉曉光1，秦明祎1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院急診科，河北石家莊050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院急診科，河北石家莊050035；4.河北省石家莊市第一醫(yī)院普外科，河北石家莊050011）

目的觀察咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的有效性與安全性。方法選擇需要機(jī)械通氣的危重癥患者26例，除外低血容量、心肺功能不全及嚴(yán)重肝腎功能障礙者。首先給予咪唑安定0.02mg/kg及丙泊酚0.2mg/kg靜脈注射以誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，而后持續(xù)靜脈泵入咪唑安定0.02～0.04mg·kg-1·h-1及丙泊酚0.42～0.64mg·kg-1·h-1以獲得3～5級(jí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。觀察呼吸、循環(huán)參數(shù)指標(biāo)，并記錄達(dá)到Ramsay 3級(jí)時(shí)咪唑安定及丙泊酚的平均劑量、鎮(zhèn)靜劑量，停藥后的蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)。結(jié)果咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，用藥前后動(dòng)脈血氧飽和度及Ramsay評(píng)分有明顯的改善。結(jié)論咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用是一種良好的復(fù)合鎮(zhèn)靜方法。

危重??；咪唑安定；丙泊酚；呼吸，人工

在危重癥患者中，尤其是行氣管插管需要機(jī)械通氣的患者，常需要鎮(zhèn)靜，通過(guò)鎮(zhèn)靜可以提高患者對(duì)氣管插管及外傷或創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的耐受性，有利于消除焦慮、緊張及對(duì)機(jī)械通氣的抵抗。咪唑安定

被用于重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）內(nèi)的鎮(zhèn)靜，但長(zhǎng)期大量應(yīng)用，可引起耐受、脫敏及鎮(zhèn)靜延遲，并有戒斷癥狀等不良反應(yīng)。丙泊酚雖能快速起效，但其價(jià)格昂貴，且大劑量應(yīng)用時(shí)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使用受到限制。本研究旨在觀察咪唑安定與丙泊酚小劑量聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜的有效性、安全性及對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年6月—2011年3月河北省石家莊市第一醫(yī)院急診ICU內(nèi)需要機(jī)械通氣的危重患者26例，男性18例，女性8例，年齡18～62歲，平均（54.37±6.84）歲。其中急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，電擊傷1例，多發(fā)骨折5例，腹部術(shù)后需呼吸支持者16例。入選標(biāo)準(zhǔn)如下。①ICU內(nèi)意識(shí)清醒進(jìn)行機(jī)械通氣需要鎮(zhèn)靜的重癥患者；②年齡18～65歲；③入選前未接受其他鎮(zhèn)靜藥物治療；④對(duì)苯二氮類及酚類藥物無(wú)過(guò)敏史；⑤無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能損害。

1.2 給藥方法：咪唑安定和丙泊酚均通過(guò)輸液泵定量給藥。首先給予負(fù)荷劑量，先給予丙泊酚0.2mg/kg，60s內(nèi)靜脈注入，再給予咪唑安定0.02mg/kg，60s內(nèi)靜脈注入；而后微量泵持續(xù)靜脈輸注咪唑安定0.02～0.04mg·kg-1·h-1，丙泊酚0.42～0.64mg·kg-1·h-1，以達(dá)到3級(jí)以上Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄給藥前及給藥后0min、5min、30min、1h、12h、24h心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO2）。Ramsay評(píng)分1級(jí)，患者焦慮，躁動(dòng)不安；2級(jí)，患者合作，清醒安靜；3級(jí)，患者僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)，患者入睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5級(jí)，患者入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6級(jí)，患者呈深睡或麻醉狀態(tài)。記錄達(dá)到Ramsay 3級(jí)時(shí)咪唑安定及丙泊酚的平均劑量、鎮(zhèn)靜劑量，停藥后的蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)。

1.4 呼吸機(jī)及參數(shù)設(shè)置：經(jīng)氣管導(dǎo)管接美國(guó)產(chǎn)PB840呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣模式，壓力支持水平為12～16cmH2O，給氧濃度為40%～60%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)靜效果：在所采用的負(fù)荷計(jì)量下，患者均能在5 min內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)靜要求，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3級(jí)，有效率為100%。維持劑量也能保持良好的鎮(zhèn)靜效果，有效率也為100%。達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜水平時(shí)靜脈持續(xù)輸注的咪唑安定藥量為（0.03±0.01）mg·kg-1·h-1，丙泊酚為（0.52±0.14）mg· kg-1·h-1。蘇醒時(shí)間（即停藥距呼喚睜眼時(shí)間）為（22±6）min。無(wú)惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生，鎮(zhèn)靜程度易控制。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較：在保持有效鎮(zhèn)靜的條件下，用藥前后患者M(jìn)AP無(wú)明顯變化（P＞0.05）；HR、RR用藥后明顯減慢，更接近于正常HR、RR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在維持鎮(zhèn)靜過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SpO2明顯改善，用藥前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 聯(lián)合鎮(zhèn)靜前后患者血液動(dòng)力學(xué)比較Table 1 Comparison of haemodynamics of synergistic sedation（n=26±s）

表1 聯(lián)合鎮(zhèn)靜前后患者血液動(dòng)力學(xué)比較Table 1 Comparison of haemodynamics of synergistic sedation（n=26±s）

*P＜0.05 vs 0min by q testMAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；RR：respiratory rate；SpO2：arterial oxygen saturation

TimeMAP（P/mmHg）HR（f/times· min-1）RR（f/times· min-1）SpO2（%）0min90.6±22.3124.2±16.536.3±7.686.3±15.5 5min76.8±14.272.6±17.4*18.7±4.5*94.8±3.6*30min84.9±18.576.3±12.6*22.3±7.7*98.4±5.7*1h88.6±19.274.9±6.8*19.6±4.6*96.1±4.2*12h84.3±17.879.5±10.9*20.8±3.9*95.3±3.9*24h82.7±26.482.3±18.4*21.2±6.3*97.8±3.3*

3 討 論

在ICU內(nèi)意識(shí)清醒的患者實(shí)施氣管插管、機(jī)械通氣后，常難以耐受、煩躁不安，不能配合輔助通氣。并且造成HR、RR加快和血壓升高，增加耗氧量，加重心臟負(fù)擔(dān)。故此時(shí)患者需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑充分鎮(zhèn)靜，目前大多選用咪唑安定或丙泊酚等［1-2］。

本研究結(jié)果表明，給予負(fù)荷劑量后，聯(lián)合鎮(zhèn)靜后5min即可以達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平，Ramsay評(píng)分至3～5級(jí)；小劑量聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)靜水平能很好的保持在Ramsay 3級(jí)以上（有效率100%）；患者RR、SpO2在給藥后5min與給藥前相比均顯著改善，而以后各時(shí)間點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用藥前患者由于缺氧、不能耐受機(jī)械通氣或人機(jī)對(duì)抗，輔助呼吸效果差，呼吸窘迫狀態(tài)未能很好改善，表現(xiàn)為RR增高、SpO2水平偏低。用藥后RR下降，且保持在12～24次/min的水平。說(shuō)明在患者鎮(zhèn)靜后，人機(jī)對(duì)抗消失，并未抑制患者的自主呼吸，是輔助呼吸的理想狀態(tài)。

ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療，要充分考慮到鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)的影響。本研究選擇咪唑安定和丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)靜，在負(fù)荷劑量和維持劑量下，患者循環(huán)動(dòng)力學(xué)方面穩(wěn)定，用藥前后MBP無(wú)明顯的變化，用藥后HR雖然下降，但穩(wěn)定于正常水平。表明聯(lián)合用藥對(duì)心臟無(wú)直接抑制作用，因鎮(zhèn)靜后焦慮等不良情緒消除，缺氧狀態(tài)改善，使得過(guò)快的HR下降。

總之，在ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者中小劑量聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定與丙泊酚，不僅有著良好的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)于呼吸、循環(huán)影響小，且2種藥物有協(xié)同作用，均可減少其用量，既節(jié)約費(fèi)用又可避免出現(xiàn)耐藥性及戒斷癥狀，對(duì)于需要長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜（≥3d）的患者可能是一種更為理想的鎮(zhèn)靜方法。但由于本研究入選者主要由中毒、外傷、術(shù)后患者構(gòu)成，存在一定局限性，故關(guān)于咪唑安定與丙泊酚在機(jī)械通氣患者中的聯(lián)合應(yīng)用，尚需要更廣泛的探討。

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（本文編輯：趙麗潔）

SEDATION EFFECT OF PROPOFOL COMBINED WITH MIDAZOLAM ON CRITICALLY ILL PATIENTS WITH MECHANICAL VENTILATION

LIU Guang1，CHU Ruopeng2*，HAN Mei3，GAO Pengzhi4，LIU Xiaoguang1，QIN Mingyi1
（1.Department of Emergency，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050035，China；2.Department of Emergency，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；3.Department of Emergency，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050035，China；4.Department of Surgery，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China）

ObjectiveTo observe synergistic sedation of propofol and midazolam used in mechanically ventilating patients in intensive care unit（ICU）.MethodsSixteen patients with mechanical ventilation in ICU were assigned to receive propofol combined with midazolam.The patients were injected intravenously with midazolam 0.02mg·kg-1and propofol 0.2 mg·kg-1as a loading dose followed by midazolam 0.02～0.04mg·kg-1·h-1and propofol 0.42～0.64mg·kg-1·h-1infused continuously with a pump.The dose infused was adjusted according to Ramsay classification standard.The dosage，heart rate，breathing rate，blood pressure，arterial oxygen saturation before and after using the drugs and recovery time were recorded when gradeⅢof Ramsay classification were reached.Results Adequate sedation were achieved（100%）.The respiratory and circulation parameters were stable.The recovery time was shorter.ConclusionCombined application of propofol and midazolam is an effective and safe alternative for sedation.

critical illness；midazolam；propofol；respiration，artificial

R473.52

A

1007-3205（2012）12-1379-03

2012-06-25；

2012-10-12

劉光（1962-），男，河北滄州人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事急危重癥診治研究。

*通訊作者。E-mail：jqcy6673@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.006