黃玉國，盧占斌，申 勇

（1.河北省唐山市第二醫(yī)院脊髓損傷科，河北唐山 063000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050051）

不同方法結(jié)合康復(fù)一體化治療上頸椎損傷的療效分析

黃玉國1，盧占斌1，申 勇2

（1.河北省唐山市第二醫(yī)院脊髓損傷科，河北唐山 063000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050051）

目的探討采用不同方法結(jié)合康復(fù)一體化治療上頸椎損傷的臨床意義。方法回顧性分析上頸椎損傷患者87例臨床資料，根據(jù)損傷類型非手術(shù)及手術(shù)不同治療方法并康復(fù)一體化處理，療效比較通過回訪評分進行。結(jié)果采用上述方式治療后療效評分均有所增加，尤其功能獨立性評價（functional independencemeasure，F(xiàn)IM）評分治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論針對上頸椎損傷類型的不同采用相應(yīng)治療并通過早期康復(fù)介入，患者均可獲得自主功能上的顯著提高。

頸椎；康復(fù)；治療結(jié)果

上頸椎損傷是指寰、樞椎及其附屬結(jié)構(gòu)等由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折、關(guān)節(jié)脫位、韌帶撕裂等損傷，包括枕寰關(guān)節(jié)的脫位、寰樞關(guān)節(jié)的脫位、寰樞椎骨折等。上頸椎損傷又分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。不穩(wěn)定損傷使高位頸髓處于危險狀態(tài)，需要手術(shù)治療［1］。我院2001年3月—2010年10月收治上頸椎損傷患者87例，采用不同方法結(jié)合康復(fù)一體化治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組87例中，男性58例，女性29例，年齡18～69歲，平均（46.0±4.9）歲。受傷到來我院時間3h～25d。枕寰關(guān)節(jié)半脫位7例，寰椎骨折（包括Jefferson骨折）6例，樞椎齒狀突骨折25例，Hangman骨折32例，單純樞椎椎體骨折及附件骨折13例，寰樞椎不穩(wěn)4例。合并神經(jīng)損傷患者45例，其中頸脊髓壓迫癥狀即上位神經(jīng)元損傷患者22例，單純上頸部神經(jīng)卡壓癥狀15例，合并頸脊髓壓迫和神經(jīng)卡壓癥狀者8例。

1.2 影像學(xué)檢查：患者均常規(guī)行頸椎正側(cè)位、開口位X線片，上頸椎CT、CT三維重建和頸椎MRI檢查。

1.3 治療方法：本組87例患者行非手術(shù)治療（單純牽引頸托保護治療或使用Halo-vest架固定）34例，手術(shù)結(jié)合Halo-vest外固定治療53例。

1.3.1 非手術(shù)治療：對于寰樞椎半脫位或者單純附件骨折的患者，格力松牽引維持3周后戴頸托保護3個月。Halo-vest支架固定，對于齒狀突骨折Ⅰ型、寰椎爆裂骨折、樞椎骨折、Hangman骨折Ⅰ型及部分Ⅱ型的患者，格力松牽引3周后更換Halovest外固定3個月，固定期間據(jù)X線片，調(diào)整骨折復(fù)位。滿3個月根據(jù)情況戴和（或）不戴頸托保護。對于不穩(wěn)定骨折患者如需要手術(shù)，術(shù)前安裝Halovest外固定復(fù)位，術(shù)中暫時去掉手術(shù)側(cè)支撐桿起保護作用，術(shù)后繼續(xù)固定3個月。

1.3.2 手術(shù)治療：對于Hangman骨折Ⅱ型、ⅡA、Ⅲ型行C2～3后路椎弓根側(cè)塊釘板內(nèi)固定植骨融合術(shù)。齒狀突內(nèi)固定，根據(jù)骨折類型、移位情況、是否陳舊等因素選擇術(shù)式，新鮮橫行Ⅱ型骨折、淺Ⅲ型骨折行前路空心釘內(nèi)固定術(shù)。陳舊性Ⅱ型、粉碎性Ⅱ型、淺Ⅲ型合并寰樞椎不穩(wěn)采用后路寰樞椎融合術(shù)。

1.3.3 康復(fù)治療：所有患者自住院開始均早期行康復(fù)治療一體化。綜合運用藥物治療（甲潑尼龍沖擊療法，首劑30mg/kg，15min靜脈注射完畢后45min以5.4mg·kg-1·h-1的速度連續(xù)滴注23h；神經(jīng)節(jié)苷酯，80mg/d連續(xù)10d；胃黏膜保護劑，80mg/d連續(xù)1周）。結(jié)合下肢血液循環(huán)泵（雙下肢，1h/次，2次/d）、床旁被動活動（2次/d）、低頻脈沖治療（強度為患者能耐受的最大刺激量，30min/次）以及針灸（根據(jù)不同患者選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ唬?次/d）等治療減少神經(jīng)損傷加重，促進神經(jīng)恢復(fù)，預(yù)防各種并發(fā)癥。術(shù)前心理指導(dǎo)及肺功能訓(xùn)練（吹氣球練習(xí)，每次用最大力吹氣球，5～8組/d，每組3次，每次完成3～5個練習(xí)），為患者心理及肺功能耐受手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)后24h去引流，及早離床活動。并同時運用綜合康復(fù)治療（同術(shù)前）促進患者進一步康復(fù)，達到最佳恢復(fù)效果。

1.4 療效評定：采用美國脊柱損傷協(xié)會（american spinal injury association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)［包括輕觸覺（light touch，LT）、針刺覺（pin piercing，PP）和運動（motor，M）評分］及功能獨立性評價（functional independencemeasure，F(xiàn)IM）評分評價療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組獲得12～69個月隨訪，平均35個月，無手術(shù)并發(fā)癥。骨折全部愈合。內(nèi)固定無斷裂或松動。頸部活動部分受限。

根據(jù)FIM、LT、PP、M評分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪評分較入院初評均有所提高，但2種治療方式中只有FIM評分獲得有效的提高（P＜0.01）。在ASIA評分中，只有手術(shù)結(jié)合Halo-vest支架固定的M評分顯示有效提高（P＜0.01），而LT、PP則顯示末次隨訪評分雖較入院初評時有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2種治療方式入院及末次隨訪ASIA、FIM評分變化

3 討 論

上頸椎損傷的治療原則可以遵循以下原則：①使脊髓解壓；②重塑頸椎的穩(wěn)定性；③預(yù)防并發(fā)癥；④促進神經(jīng)功能康復(fù)［2］。上頸椎損傷的手術(shù)難度大、風(fēng)險高，具有一定的特殊性。手術(shù)的適應(yīng)證為：①閉合復(fù)位失??；②不穩(wěn)定損傷；③＞25%或11°單關(guān)節(jié)脫位；④神經(jīng)損傷。根據(jù)上頸椎損傷類型選擇適宜的治療方法。對于寰樞椎半脫位或者單純附件骨折采用單純牽引頸托保護治療；齒狀突骨折Ⅰ型、寰椎爆裂骨折、樞椎骨折、Hangman骨折Ⅰ型及部分Ⅱ型的患者使用Halo-vest架外固定治療；對于Hangman骨折Ⅱ型、ⅡA、Ⅲ型行C2～3后路椎弓根側(cè)塊釘板內(nèi)固定植骨融合術(shù)；齒狀突內(nèi)固定根據(jù)骨折類型、移位情況、是否陳舊等因素選擇術(shù)式，新鮮橫行Ⅱ型骨折、淺Ⅲ型骨折行前路空心釘內(nèi)固定術(shù)；陳舊性Ⅱ型、粉碎性Ⅱ型、淺Ⅲ型合并寰樞椎不穩(wěn)采用后路寰樞椎融合術(shù)［3］。

上述不穩(wěn)定骨折采用手術(shù)治療仍需配合使用Halo-vest外固定，術(shù)前應(yīng)用Halo-vest具有牽引骨折復(fù)位和維持固定的作用；術(shù)中佩戴可避免麻醉和手術(shù)操作過程中的骨折移位和脊髓損傷，手術(shù)過程中暫時去掉手術(shù)側(cè)支撐桿僅另一側(cè)與頭頸環(huán)的連接，仍能夠牢固維持頭頸與軀干的相對穩(wěn)定及骨折的對位；由于前路空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后即刻穩(wěn)定性只達到正常的50%，后路寰樞椎融合術(shù)后寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和平移活動得到控制、但屈伸活動時仍有輕微的異常活動不利于植骨融合，而不穩(wěn)定性Hangman骨折因C2～3椎間不穩(wěn)后路內(nèi)固定術(shù)的同時需植骨融合，因此我們體會內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)繼續(xù)Halo-vest外固定，限制頸椎活動，對抗生理負荷，可促進植骨融合，有效防止內(nèi)置物松動、脫出及斷裂，隨訪觀察亦未造成患者主觀感覺不適。并且術(shù)后戴架早期下床活動能夠緩解患者的緊張情緒和心理壓力，利于早期康復(fù)和護理［1］。康復(fù)一體化的實施對上頸椎損傷患者的恢復(fù)具有重要意義，一方面，康復(fù)訓(xùn)練可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面康復(fù)訓(xùn)練對于合并脊髓損傷患者的肢體殘留功能的恢復(fù)具有促進作用并且改善預(yù)后［4］。2組患者治療效果隨訪觀察顯示，針對上頸椎損傷類型的不同采用適宜的治療并通過早期康復(fù)介入，患者均可獲得自主功能上的顯著提高。

本組病例隨訪中，ASIA評分中M評分有所增加，但對患者來說意義有限。因為對于脊髓損傷患者，局部解剖結(jié)構(gòu)很難通過藥物或者手術(shù)方法進行完全的修復(fù)，而功能的改善則依賴于神經(jīng)的代償和重組。因此，患者的脊髓恢復(fù)過程中，使用ASIA評分增加意義有限。運用FIM評分對患者的評估比較全面，通過各項康復(fù)手段，可以使患者的綜合自理能力得到顯著提升。這也就是康復(fù)治療一體化的意義所在。

康復(fù)訓(xùn)練的介入有以下優(yōu)點：站立訓(xùn)練可以克服體位性低血壓，預(yù)防骨質(zhì)疏松，增加患者平衡能力；肌力增加訓(xùn)練可以使患者盡可能在最小幫助下完成翻身和移乘，或者使用輪椅；在輔助支具的幫助下可以完成洗漱和進食；而功能上的進步又增加患者的信心，對其心理起到良性幫助，對其回歸家庭和社會具有重要意義。

［1］ 黃玉國，申勇，盧占斌，等.Halo-vest外固定治療上頸椎損傷的療效分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（8）：890-892.

［2］ ODOWD JK.Basic principles of management for cervical spine trauma［J］.Eur Spine J，2010，19（Suppl1）：S18-22.

［3］ 李永民，申勇，黃玉國，等.手術(shù)結(jié)合Halo-vest外固定治療成人齒狀突骨折的療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（1）：60-61.

［4］ 盧占斌，劉蘭澤，陳先.無骨折脫位型脊髓損傷合并頸椎管狹窄患者的治療及早期康復(fù)［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（9）：847-848.

（本文編輯：趙麗潔）

R681.531

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1007-3205（2012）08-0935-03

2012-02-19；

2012-04-20

河北省唐山市科技攻關(guān)項目（111302070a）

黃玉國（1970-），男，河北山海關(guān)人，河北省唐山市第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.023