張文治，韓曉軍，張長(zhǎng)青，王艷彬，頡朝陽(yáng)，邱國(guó)良

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北衡水 053000）

·臨床研究·

股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)在難復(fù)位型股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

張文治，韓曉軍，張長(zhǎng)青，王艷彬，頡朝陽(yáng)，邱國(guó)良

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北衡水 053000）

股骨骨折；成像，三維；治療應(yīng)用

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，多發(fā)生在中老年人。2009年1月—2011年6月我們應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折218例，其中難復(fù)位型16例。受《股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)型股骨頸骨折》［1］一文的啟發(fā)，對(duì)16例難復(fù)位型股骨粗隆間骨折施行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)，取得較好療效，均閉合復(fù)位成功，無(wú)開(kāi)放復(fù)位病例。現(xiàn)將臨床應(yīng)用結(jié)果和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男性3例，女性13例；年齡65～90歲，平均75.5歲。骨折按AO分類，A1型6例，A2型8例，A3型2例。其中術(shù)前合并冠心病1例，糖尿病3例，高血壓11例。既往腦梗死3例，慢性支氣管炎3例。致傷原因?yàn)樗?2例，交通事故傷4例。入院至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均4.5d。麻醉方式，連續(xù)硬膜外麻醉12例，全麻4例。固定方式，采用短重建釘固定6例，防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定10例。

1.2 治療方法：麻醉成功后，患者雙下肢用牽引床牽引固定，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋位固定，使髕骨向正前方。C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位，如果對(duì)位較差，行牽引，手法矯正，如果失敗，則準(zhǔn)備術(shù)中行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位法輔助復(fù)位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，于腹股溝中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)處向外側(cè)約4cm處鉆入2枚直徑3.0mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過(guò)股骨頸，向內(nèi)下方扭動(dòng)斯氏針，使股骨頭、頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯(cuò)位，恢復(fù)前傾角、頸干角，C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位良好，股骨大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)髓，置入PFNA，經(jīng)體外定位器鉆入導(dǎo)針，透視證實(shí)導(dǎo)針位置良好，予以測(cè)深，沿導(dǎo)針于股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔，錘擊打入螺旋刀片，經(jīng)體外定位器擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除體外定位器，擰入尾帽，再次透視位置良好，逐層縫合。因?yàn)榍锌诤苄?，一般不下引流，如果骨折粉碎?yán)重，局部腫脹明顯，需要下引流管。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)前30min及術(shù)后24h內(nèi)靜脈滴注頭孢一、二代抗生素，復(fù)查血常規(guī)，血沉及C-反應(yīng)蛋白，如果正常則停用抗生素；按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［2］應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射7～10d，定期復(fù)查血常規(guī)，如果有血小板減少或者皮下出血、切口滲血，則停用，改口服利伐沙班10mg，1次/d；足底動(dòng)靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后次日開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)。視引流量于術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后可以床上活動(dòng)患肢，拔管后可以坐床邊活動(dòng)。4周后拄拐患肢部分負(fù)重下地活動(dòng)，完全負(fù)重時(shí)間依X線檢查骨折愈合情況決定［3］。

2 結(jié) 果

16例手術(shù)均閉合復(fù)位成功，無(wú)切開(kāi)復(fù)位病例，應(yīng)用股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位操作時(shí)間5～10min，出血約10～20m L，穿刺孔一般不予縫合，用小敷貼覆蓋2～3d即可。

典型病例，患者，女性，90歲，股骨粗隆間骨折，術(shù)前行骨牽引治療，手術(shù)時(shí)牽引床牽引，閉合復(fù)位失敗，攝X線片示正側(cè)位均有錯(cuò)位（圖1），術(shù)中行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位，一次成功，骨折復(fù)位良好（圖2），行PFNA內(nèi)固定順利（圖3），術(shù)后攝X線片示骨折復(fù)位良好（圖4），術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，骨折愈合，有骨痂形成，開(kāi)始下地行走（圖5）。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，大多數(shù)患者年老體弱，且多合并內(nèi)科疾病，采用非手術(shù)療法，因臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，預(yù)后較差，并且手術(shù)內(nèi)固定治療的優(yōu)點(diǎn)已得到骨科醫(yī)生的公認(rèn)，現(xiàn)多主張手術(shù)治療，早期手術(shù)內(nèi)固定，有利于早期活動(dòng)，可改善心肺功能，早期肢體功能鍛煉，減少了并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛［3］。目前治療股骨粗隆間骨折的方法較多，常用的有動(dòng)力髖部螺釘、動(dòng)力髁部螺釘?shù)柔敯鍍?nèi)固定為主的髓外固定；以Gamma釘、短重建釘、股骨近端髓內(nèi)釘、PFNA等為代表的髓內(nèi)固定。釘板固定由于手術(shù)創(chuàng)傷大，于老年患者風(fēng)險(xiǎn)較多，且內(nèi)固定失敗率較高，并發(fā)癥嚴(yán)重，近年來(lái)應(yīng)用趨于減少［4］。髓內(nèi)固定為中軸性固定，不同于鋼板偏心固定，應(yīng)力遮擋小，對(duì)骨骼的血運(yùn)及生物力學(xué)干擾小，有利于骨折愈合，微創(chuàng)方法切口小，失血量少，對(duì)軟組織損傷較小，手術(shù)時(shí)間短，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)老年患者的打擊［5］。間接復(fù)位也是微創(chuàng)技術(shù)的重要體現(xiàn)。間接復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，應(yīng)盡量減少斷端血運(yùn)的破壞，保護(hù)斷端碎骨的血運(yùn)［3］。

股骨粗隆間骨折，絕大部分采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，骨折復(fù)位比較滿意，但仍有部分病例復(fù)位困難，早期我們采用切開(kāi)直視下復(fù)位，因?yàn)楣晒谴致〔繛樗少|(zhì)骨，血運(yùn)豐富，加之患者多老年患者，故術(shù)中出血較多，術(shù)中、術(shù)后需要大量輸血，對(duì)患者打擊較大，同時(shí)增加了輸血風(fēng)險(xiǎn)。后來(lái)我們把股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，同時(shí)應(yīng)用短重建釘微創(chuàng)固定，近年來(lái)則采用PFNA固定，手術(shù)切口很小，術(shù)中出血少，患者痛苦小，恢復(fù)快，下地、愈合時(shí)間縮短。難復(fù)位型股骨粗隆間骨折我們分析原因是牽引復(fù)位糾正重疊錯(cuò)位時(shí)髂腰肌、臀中肌、關(guān)節(jié)囊緊張，牽拉骨折近斷端使之向前方移位，股骨頭外旋移位，因?yàn)榻鄱味绦。绻凑找话愎钦蹚?fù)位方法，遠(yuǎn)折端對(duì)近折端，操作困難，而股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)則是逆向思維方法，遠(yuǎn)斷端固定，用2枚斯氏針鉆入股骨頸，使之可以轉(zhuǎn)動(dòng)，用近斷端對(duì)遠(yuǎn)斷端，操作簡(jiǎn)單實(shí)用，使原來(lái)開(kāi)放復(fù)位變?yōu)殚]合復(fù)位，出血量很少，操作時(shí)間短，符合目前微創(chuàng)理念。

圖1 左股骨粗隆間骨折，復(fù)位前X線片（A.術(shù)前X線片；B.復(fù)位前正位顯示錯(cuò)位；C.復(fù)位前側(cè)位顯示錯(cuò)位明顯，手法復(fù)位失敗，術(shù)中決定行股骨頭干互動(dòng)復(fù)位）圖2 股骨頭干互動(dòng)復(fù)位中（A.鉆入2枚斯氏針，轉(zhuǎn)動(dòng)股骨頭；B.側(cè)位顯示復(fù)位良好；C.術(shù)中外觀像）圖3 復(fù)位良好，PFNA固定，需要有助手固定斯氏針維持復(fù)位狀態(tài)（A.插入主釘；B.鉆入導(dǎo)針；C.打入螺旋刀片；D.遠(yuǎn)端靜力鎖定；E.安裝尾帽；F.術(shù)后外觀像，切口很?。﹫D4 術(shù)后X線片（A.正位片；B.側(cè)位片）圖5 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，骨折線消失，骨折愈合（A.正位片；B.側(cè)位片）

技術(shù)要點(diǎn)：①斯氏針鉆入位置，位于腹股溝中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)處向外側(cè)約4cm處；②鉆入2枚直徑3.0mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過(guò)股骨頸；③大多數(shù)情況向內(nèi)下方扭動(dòng)斯氏針，使股骨頭、頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯(cuò)位，恢復(fù)前傾角、頸干角；④透視正側(cè)位均見(jiàn)復(fù)位良好后要有一名醫(yī)生固定斯氏針維持復(fù)位狀態(tài)，防止插入主釘時(shí)骨折錯(cuò)位，打入螺旋刀片時(shí)要固定好股骨頭頸部，防止錘擊時(shí)錯(cuò)位。

股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)型股骨頸骨折效果確切，我們將之?dāng)U大應(yīng)用范圍，在難復(fù)位型股骨粗隆間骨折的治療中應(yīng)用這一方法治療16例均獲得成功，操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血不多，包括股骨粗隆間骨折的各個(gè)分型，使原來(lái)需要?jiǎng)?chuàng)傷很大的開(kāi)放直視下手術(shù)變成了微創(chuàng)操作，減少了出血量，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故這一方法值得推廣應(yīng)用，以便造福于更多的患者。

［1］ 張英澤，張奇，李寶俊，等.股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)型股骨頸骨折［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（1）：70-71.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

［3］ 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2535-2536.

［4］ 王恩時(shí)，韓本松，曾炳芳，等.股骨粗隆間骨折Gamma釘和DHS內(nèi)固定比較［J］中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（5）：413-415.

［5］ 丁曉飛，裴國(guó)獻(xiàn)，李瑾，等.Gamma釘與滑動(dòng)髖螺釘固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.廣西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25（2）：243-245.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）03-0352-03

2011-08-21；

2011-10-05

張文治（1973-），男，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事骨科創(chuàng)傷疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.045