熊 鳴

江西省撫州市第一人民醫(yī)院心胸外科，江西撫州 344000

食管切除胃手術(shù)，使用吻合器，可提高手術(shù)速度，明顯降低術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的幾率。然而在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，許多患者在吻合術(shù)后，均出現(xiàn)有吻合口狹窄現(xiàn)象。筆者選取該院2009年3月—2011年3月經(jīng)過食管胃器械吻合術(shù)后，其吻合口出現(xiàn)狹窄的45例患者，分析其手術(shù)技術(shù)、吻合器型號、吻合器結(jié)構(gòu)、病變程度等，臨床分析經(jīng)過食管胃器械吻合術(shù)患者，其術(shù)后的吻合口狹窄原因，以及預(yù)防措施?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2009年3月—2011年3月經(jīng)過食管胃器械吻合術(shù)后，其吻合口出現(xiàn)狹窄的45例患者，其中男性24例，女性21例，年齡37～77歲，平均年齡39.6歲，20例胸上段食管癌，15例胸下段食管癌，10例賁門癌。根據(jù)TNM分期：8例I期，14例IIa期，15例IIb期，8例III期。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管，處于麻醉條件下，實施左胸、右胸手術(shù)，切除病變食管，清除二野淋巴結(jié)。12例實施頸部食管與胃吻合，13例實施胸頂吻合，8例實施主動脈弓上吻合，7例實施弓后吻合，5例實施弓下吻合。吻合器種類選擇美外直管型，外徑為25 mm，約有74.3%患者實施，26～29 mm約為22.7%，31～33 m者約為3%。

2 結(jié)果

經(jīng)過分析得知，吻合口狹窄患者，均由于26～29 mm型的吻合器所致，吻合口內(nèi)徑小于6 mm者有35例，約占81.5%，顯示有鈦釘排列錯亂、扭曲環(huán)縮、肉芽瘢痕填充等現(xiàn)象。吻合器吻合與手法吻合后相比，其內(nèi)徑小8.5～10 mm，不具有擴張性。具體如表1所示：

表1 管型吻合器型號和吻合器狹窄

3 討論

臨床上許多病例資料統(tǒng)計表明，食管胃手術(shù)使用手法吻合后，發(fā)生吻合口狹窄的幾率為0.9%～5.3%，使用管型吻合后，發(fā)生吻合口狹窄的幾率為4.5%～17%，大多數(shù)學(xué)者認為使用傳統(tǒng)的手法吻合，其發(fā)生吻合口狹窄的原因是：①自身因素。由于個體組織對異物、創(chuàng)傷存在反應(yīng)特性，例如低蛋白血癥、組織愈合力、免疫力低下、病變性質(zhì)、瘢痕體質(zhì)等情況。②手術(shù)技術(shù)原因。例如吻合口縫針過于緊密、張力過大、局部組織受到挫壓、切口嚴重污染、黏膜對合不整齊、胃包繞過于緊密。使用管型吻合，發(fā)生吻合口狹窄的原因除上述兩種外，主要為器械結(jié)構(gòu)、操作技術(shù)因素[1]。

現(xiàn)在臨床上使用的吻合器，大多為不同的生產(chǎn)廠家，型號各不相同，然而吻合器的基本結(jié)構(gòu)仍為環(huán)形排列、雙排交錯鈦釘，主要為訂書釘式，在縫釘內(nèi)，通過中心環(huán)形刀將多余的組織切除。在本組實驗中，使用的吻合器直徑越小，其術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的幾率就越大，因此臨床上多建議使用大號內(nèi)徑[2]。使用大號吻合器的問題在于，抵釘座的直徑32 mm，大于食管內(nèi)腔，難以在食管癌患者中運用，由于食管出現(xiàn)不同的良好病變，近端的食管已經(jīng)出現(xiàn)代償性擴張。如果勉強插入，會由于抵釘座的不合適，而撕裂食管黏膜，尤其在主動脈弓后、胸頂、頸部，因其空間有限，更加難以實施，常常被迫采用25號吻合器，在本組實驗中有74.3%的患者食用25號吻合器，結(jié)果往往會導(dǎo)致吻合口內(nèi)徑不具有擴張性，食用雙排環(huán)形釘，阻礙了黏膜下層、漿肌層吻合口的血液供養(yǎng)，極易導(dǎo)致出現(xiàn)缺氧、缺血問題。由于縫合血液供養(yǎng)較差，極易形成瘢痕狹窄。在吻合嵌閉時，由于組織受到不同程度挫壓，而使得纖維細胞修復(fù)、增生，極易引發(fā)吻合口狹窄。在本組實驗中，選取45例吻合口狹窄患者，分析其手術(shù)技術(shù)、吻合器型號、吻合器結(jié)構(gòu)、病變程度等。經(jīng)過分析得知，吻合口狹窄患者，均由于26～29 mm型的吻合器所致，吻合口內(nèi)徑小于6 mm者有35例，約占81.5%，顯示有鈦釘排列錯亂、扭曲環(huán)縮、肉芽瘢痕填充等現(xiàn)象。吻合器吻合與手法吻合后相比，其內(nèi)徑小8.5～10 mm，不具有擴張性。這說明，針對食管胃器械吻合術(shù)后吻合口狹窄患者，排除吻合技術(shù)、患者體質(zhì)差異，由吻合器結(jié)構(gòu)建議，選擇垂直式吻合，單排可吸收釘，采用傘形可膨脹式。吻合切割后，消除其內(nèi)外徑8.5 mm差距。

[1] 朱金美，王煜，凌霄紅.胃食管器械吻合術(shù)后吻合口狹窄臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志.2006，10（5）：127.

[2] 許龍飛，王雷，施豪杰，管胃器械吻合276例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（12）：9-11.