魏梅 劉永升 劉會(huì)英 張慧敏 王樂(lè) 王心妹

螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構(gòu)的影響

魏梅 劉永升 劉會(huì)英 張慧敏 王樂(lè) 王心妹

【摘要】目的 探討螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構(gòu)的影響。 方法 選取86例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和螺內(nèi)酯組，測(cè)定治療前及治療3月后24 h平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h連續(xù)5min節(jié)段平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）及連續(xù)正常R-R間期差的均方根（rMSSD），采用超聲診斷儀測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化。 結(jié)果 螺內(nèi)酯組患者的心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN及rMSSD明顯增加，左心重構(gòu)指標(biāo)LVEDD、LVESD明顯下降，LVEF明顯上升（P＜0.05）。 結(jié)論 螺內(nèi)酯能夠有效改善慢性心力衰竭患者的心率變異性及改善左室重構(gòu)。

【關(guān)鍵詞】螺內(nèi)酯；心力衰竭；心率變異性；左室重構(gòu)

醛固酮在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，它能保鈉排鉀，促進(jìn)心肌纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)，減弱壓力感受器反射，產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮作用。近年來(lái)，盡管心衰患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）后心功能和預(yù)后明顯改善，但由于“醛固酮逃逸”現(xiàn)象的存在，心衰患者的死亡率仍居高不下。醛固酮受體拮抗劑可阻斷該激素的作用，RALES試驗(yàn)證實(shí)，嚴(yán)重慢性心衰患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯能有效降低病死率，顯著改善心功能。我們?cè)诔Ｒ?guī)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯20 mg／d，顯著改善了慢性心力衰竭患者的心率變異性、逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2008年6月至2010年6月于我院心內(nèi)科住院患者86例，男47例，女39例，年齡45～76歲，平均（61.5±7.8）歲，符合2001年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性心力衰竭診斷治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，缺血性心臟病40例，高血壓性心臟病17例，擴(kuò)張型心肌病29例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（2）左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞50 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3月內(nèi)有急性冠脈綜合征發(fā)作；（2）嚴(yán)重肝腎功能損害；（3）血清鉀＞5.0 mmol／L；（4）患糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等?；颊甙措S機(jī)單盲法分為常規(guī)治療組（43例）及螺內(nèi)酯組（43例），常規(guī)治療組給予呋噻米、ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、地高辛，螺內(nèi)酯組在上述藥物治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯20 mg／d。2組患者治療前年齡、性別、心功能分級(jí)、ACEI或ARB、β受體阻滯劑用藥劑量及時(shí)間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以治療3月為觀察終點(diǎn)，于治療前及治療后分別檢測(cè)心率變異性及各項(xiàng)心臟超聲指標(biāo)。受試者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，計(jì)算24 h平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h連續(xù)5 min節(jié)段平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）及連續(xù)正常R-R間期差的均方根（rMSSD），采用超聲診斷儀測(cè)定LVEDD、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后心率變異性指標(biāo)的比較 2組治療前心率變異性各指標(biāo)之間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），治療3月后螺內(nèi)酯組SDNN、SDANN及rMSSD顯著增加，心率變異性指標(biāo)明顯改善（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 2組治療前、后心率變異性指標(biāo)的比較（±s，ms，n＝43）

表1 2組治療前、后心率變異性指標(biāo)的比較（±s，ms，n＝43）

注：與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05

組別SDNN治療前 治療3月SDANN治療前 治療3月rMSSD治療前 治療3月常規(guī)治療組 75.02±4.99 76.77±7.77 64.88±4.41 66.93±7.94 19.56±2.94 20.63±3.21螺內(nèi)酯組 75.14±4.63 83.60±5.96*65.12±3.60 74.74±6.97*19.67±3.03 25.74±3.27*

2.2 2組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較 2組治療前超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)之間比較無(wú)顯著性差異（P＞ 0.05），治療后螺內(nèi)酯組LVEDD、LVESD顯著下降，LVEF顯著增加（P＜0.05），左室重構(gòu)顯著改善（見(jiàn)表2）。

表2 2組治療前、后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（±s，n＝43）

表2 2組治療前、后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（±s，n＝43）

注：與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05

組別LVEDD（mm）治療前 治療3月LVESD（mm）治療前 治療3月LVEF（%）治療前 治療3月常規(guī)治療組 58.42±6.40 56.84±5.13 45.51±4.24 44.28±4.31 0.37±0.05 0.39±0.04螺內(nèi)酯組 58.28±7.05 53.16±5.21*45.98±4.33 40.39±3.06*0.38±0.06 0.43±0.04*

3 討論

慢性充血性心力衰竭（CHF）主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活。近年來(lái)，心衰機(jī)制的研究確立了神經(jīng)-內(nèi)分泌激活的重要地位，干預(yù)CHF發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的治療取得了巨大成功。β受體阻滯劑和ACEI就是例子，但是，即使足量的ACEI，它對(duì)醛固酮的抑制也是暫時(shí)的。醛固酮刺激蛋白合成，其增多的骨膠原蛋白是心肌纖維化和心血管重構(gòu)的重要因素。醛固酮逃逸現(xiàn)象普遍存在，醛固酮逃逸使心衰的治療效果降低，使用醛固酮拮抗劑可進(jìn)一步降低心衰的總病死率［1］。RALES試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小劑量螺內(nèi)酯（平均26 mg／d）可使嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者全病因死亡率降低30%，心源性死亡率下降31%，從而證實(shí)了螺內(nèi)酯具有強(qiáng)大的抗心衰作用［2］。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2001年12月發(fā)表的《成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南》中指出，近期或當(dāng)前休息狀態(tài)下仍有癥狀的病人，使用地高辛、利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑的同時(shí)，可以加用醛固酮受體拮抗劑——螺內(nèi)酯治療。

心率變異性是指逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，它反映的是心臟節(jié)律變化的規(guī)律，可作為自主神經(jīng)功能變化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。CHF患者交感和副交感神經(jīng)均受損害，其中副交感神經(jīng)損害更為顯著，交感神經(jīng)張力相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，心率變異性明顯減小。大量研究已證實(shí)，醛固酮對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)起到惡化作用，它能減弱壓力感受器反射［3］，此外，還能通過(guò)抑制心肌對(duì)去甲腎上腺素的攝取從而增強(qiáng)兒茶酚胺的作用。

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)作為醛固酮受體拮抗劑的螺內(nèi)酯能增加心肌對(duì)去甲腎上腺素的攝取，從而抑制交感神經(jīng)的過(guò)度激活，并具有擬副交感神經(jīng)作用，從而使HRV改善［4］。螺內(nèi)酯能阻止醛固酮經(jīng)心肌浸出，降低膠原合成，阻止心肌纖維化。研究報(bào)道螺內(nèi)酯治療使擴(kuò)張型心肌病心衰大鼠膠原含量下降［5］，使心衰患者血漿中心?、裥湍z原代謝的各項(xiàng)生化標(biāo)志物趨向正?；?，心功能分級(jí)明顯改善，左室質(zhì)量下降，LVEF提高［6］。

我國(guó)心力衰竭指南中建議對(duì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的中、重度心衰患者，可考慮應(yīng)用螺內(nèi)酯。我們?cè)诒狙芯恐杏跇?biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（20 mg／d），治療3月后發(fā)現(xiàn)HRV時(shí)域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD）得到明顯改善，說(shuō)明自主神經(jīng)功能得到明顯改善，同時(shí)LVEDD及LVESD明顯下降，使左室重構(gòu)得到更好的抑制，防止心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)提高，改善了心功能。這有助于解釋螺內(nèi)酯在心衰患者中的有益作用，在心衰患者治療時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R 541.62

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.018

收稿日期：（2011-10-01）

作者單位：066000河北省秦皇島市，秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)二科（魏梅，張慧敏，王樂(lè)）；老年病一科（劉永升，王心妹）；063600河北省唐山市，樂(lè)亭縣中醫(yī)院外一科（劉會(huì)英）

Effects of spironolactone on the heart rate variability and ventricular remodeling in chronic congestive heart failurepatients

WEIMei，ZHANG Hui-min，WANG Le．Department of the Second Cardiovascular；LIU Yong-sheng，WANG Xinmei．Depaptment of Geriatrics，the First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，China；LIU Hui-ying．Department of Surgery，Leting County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tangshan 063600，China

【Abstract】Objective To observe the changes of heart rate variability（HRV），ventricular remodeling parameters after intervention with spironolactone. Methods Eighty-six patients with CHF were randomly assigned to conventional therapy group and spironolactone group，HRV and cardiac function parametersweremeasured before and 3months after intervention. Results After 3 months of therapy，SDNN，SDANN，rMSSD and LVEF were all improved in spironolactone group，LVEDD，LVESD were reduced in spironolactone group（P＜0.05）. Conclusions Spironolactone can obviously improve HRV and ventricular remodeling in CHF patients.

【Key words】spironolactone；heart failure；heart rate variability；ventricular remodeling