朱啟偉 白永懌 駱雷鳴 高鵬 曹瑞華

起搏器植入對(duì)80歲以上老年人心功能影響的臨床研究

朱啟偉 白永懌 駱雷鳴 高鵬 曹瑞華

【摘要】目的 探討起搏器植入對(duì)≥80歲老年人心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。 方法 觀察2007年11月至2010年8月在我院老年病房住院的植入永久性起搏器的年齡≥80歲老年患者及同期住院且年齡、性別等相匹配的無(wú)起搏器植入的患者，比較2組患者血漿氮末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平、心臟超聲相關(guān)參數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，起搏器組血漿NT-proBNP水平顯著升高，校正心衰、腎功能不全、貧血等因素后，這種差別依然顯著；起搏器組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著下降，左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大、左室收縮末內(nèi)徑增大，室間隔、左室后壁增厚，左室質(zhì)量指數(shù)增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 起搏器植入對(duì)≥80歲老年人心臟結(jié)構(gòu)和功能有一定的影響。

【關(guān)鍵詞】老年人；起搏器；氮末端腦利鈉肽前體；心功能

永久性心臟起搏器已廣泛應(yīng)用，但這一人群中心力衰竭（心衰）的發(fā)生率較高，主要與年齡大［1］、合并房顫、心肌梗死等較多有關(guān)［2］。但心室起搏本身也可引起或加重心衰［3］，因?yàn)樾呐K收縮的機(jī)械效應(yīng)依賴(lài)于很多因素，左室不同部分的同步收縮即是其中一個(gè)方面，而心室內(nèi)和心室間的同步收縮依賴(lài)于正常電活動(dòng)［4］，起搏器植入后改變了心臟正常的起搏傳導(dǎo)順序?qū)е滦氖遗c心房、心室內(nèi)及心室間運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，從而影響心臟射血能力。目前關(guān)于起搏器植入后對(duì)心功能影響的研究較多，但針對(duì)≥80歲老年人的相關(guān)研究卻鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究擬探討起搏器植入對(duì)高齡老年人心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年11月至2010年8月在我院住院安裝永久性起搏器的年齡≥80歲患者，納入同期住院的無(wú)心臟起搏器植入的≥80歲老年患者作為對(duì)照組，排除有嚴(yán)重肝臟疾病、6月內(nèi)有急性心肌梗死發(fā)生、惡性腫瘤等疾病的患者。起搏器組納入54例，其中男53例，女1例，年齡80～98歲，平均（88± 4.01）歲，起搏器植入時(shí)間（6.7±4.6）年，其中20例為雙腔起搏器，34例為單腔起搏器；對(duì)照組54例，其中男51例，女3例，年齡80～100歲，平均（87.35± 3.79）歲。起搏器組和對(duì)照組在年齡、性別、合并疾病等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 入院第2天晨起空腹抽血查血常規(guī)、血生化，用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫技術(shù)（ECLIA）測(cè)定氮末端腦利鈉肽（NT-proBNP），入院第2～5天完成心臟超聲檢查，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、射血時(shí)間，左房?jī)?nèi)徑（LA）、左室收縮末內(nèi)徑（LVSD）及舒張末內(nèi)徑（LVDD）、室間隔及左室后壁厚度等參數(shù)，根據(jù)Devereu校正公式計(jì)算左室質(zhì)量［5］，根據(jù)Stevenson公式計(jì)算體表面積［6］，用左室質(zhì)量／體表面積計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)，采集患者合并疾病的情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將患者分為起搏器組和對(duì)照組，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，血漿NT-proBNP呈偏態(tài)分布，對(duì)數(shù)化后呈正態(tài)分布，故對(duì)NT-proBNP進(jìn)行對(duì)數(shù)化后的參數(shù)檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)分析采用student t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟功能 起搏器組血漿NT-proBNP水平為（1770±2416）pg／ml，對(duì)照組為（909±1856）pg／ml，2組lg（NT-proBNP）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），起搏器組血漿NT-proBNP水平顯著高于對(duì)照組，調(diào)整心衰、腎功能不全及貧血等因素后，這種差別依然存在。與對(duì)照組相比，起搏器組LVEF較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組間左室射血時(shí)間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血漿指標(biāo)及心臟超聲參數(shù)比較（±s，n＝54）

表1 2組患者血漿指標(biāo)及心臟超聲參數(shù)比較（±s，n＝54）

注：SCr：血肌酐；Hb：血紅蛋白；與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

起搏器組 對(duì)照組lg（NT-proBNP） 2.89±0.61**2.48±0.67 SCr（μmol／L） 101±49 94±29 Hb（g／L） 127±19 124±16 LVEF（%） 57.43±5.71**60.48±5.94射血時(shí)間（ms） 288±32 290±27 LA（mm） 41±5**38±5 LVSD（mm） 34.33±3.88*32.94±3.49 LVDD（mm） 49.85±5.13 49.32±4.00室間隔厚度（mm） 11.20±1.61*10.41±1.35左室后壁厚度（mm） 10.44±1.33*9.96±0.99左室質(zhì)量（g） 205±54*184±35左室質(zhì)量指數(shù) 116±30*106±22項(xiàng)目

2.2 心臟結(jié)構(gòu) 起搏器組LA、室間隔及左室后壁厚度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。起搏器組左室質(zhì)量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），2組左室質(zhì)量指數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

血漿腦利鈉肽水平是集血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥和預(yù)后狀態(tài)的綜合指標(biāo)［7-8］。腦利鈉肽是當(dāng)心室受到容量或壓力負(fù)荷時(shí)由心肌細(xì)胞分泌進(jìn)入循環(huán)的，B型腦利鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）水平與心肌質(zhì)量、室間隔及左室后壁厚度呈正相關(guān)［9］。與BNP相比，NT-proBNP具有無(wú)活性、半衰期長(zhǎng)、心功能受損時(shí)濃度升高更明顯、分子量大易于測(cè)定，且在所有商用NT-proBNP檢驗(yàn)方法中其結(jié)果都高度一致等特點(diǎn)，成為目前臨床常用且有效的評(píng)價(jià)心功能的敏感指標(biāo)［10］。有學(xué)者研究認(rèn)為NT-proBNP可以作為監(jiān)測(cè)起搏器植入患者心功能的指標(biāo)［11］。本研究用NT-proBNP水平來(lái)評(píng)價(jià)起搏器對(duì)老年人心功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起搏器植入組NT-proBNP水平顯著高于對(duì)照組，且這種影響是獨(dú)立于心衰、腎功能不全、貧血等因素之外的［12-13］。在對(duì)≥80歲老年人心功能的研究中，Vaes等［14］發(fā)現(xiàn)在心功能正常的≥80歲老年患者中，低水平NT-proBNP可以排除心臟結(jié)構(gòu)異常，當(dāng)NT-proBNP水平升高時(shí)有必要進(jìn)一步檢查以明確有無(wú)心臟結(jié)構(gòu)的異常。本研究中與對(duì)照組相比，起搏器組NT-proBNP顯著升高，室間隔、左室后壁增厚，左心房擴(kuò)大、左室質(zhì)量及質(zhì)量指數(shù)增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在≥80歲老年人中起搏器引起NT-proBNP升高可能與心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變有關(guān)。

隨著生活水平的提高及治療水平的不斷進(jìn)步，因高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等疾病而行起搏器植入的人越來(lái)越多，起搏器的治療給這部分人帶來(lái)諸如緩解癥狀、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量等益處，但研究表明起搏器植入可加重原有心衰患者的心衰癥狀［3］，對(duì)植入起搏器前無(wú)心功能不全的患者也可引起不同心功能的下降［8］。起搏器植入后心功能會(huì)有不同程度下降，目前認(rèn)為其主要原因包括：（1）房室同步收縮喪失可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降＞50%，如Naegeli等［15］研究發(fā)現(xiàn)與DDD型起搏相比，VVI型導(dǎo)致血漿BNP和NT-proBNP升高2～3倍；（2）房室瓣關(guān)閉不全引起收縮期血液反流回心房，增加心房負(fù)荷；（3）心房壓力增高抑制了周?chē)苷５氖湛s反射導(dǎo)致血壓下降；（4）心室、心房電活動(dòng)的室房逆向傳導(dǎo)等。其中房室收縮協(xié)調(diào)性喪失是最重要的原因，于是近年來(lái)很多研究在探討如何能最大程度保留房室運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。Kürüm等［16］研究認(rèn)為DDD起搏優(yōu)于VVI起搏，Albertsen等［17］在對(duì)高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與DDD相比，雙心室起搏（biventricular，BiV）能最大程度降低左室不同步性，保留左室功能，減少NT-proBNP，而Lewicka-Nowak等［18］發(fā)現(xiàn)在左室功能正常的患者，右室頂部起搏導(dǎo)致左室收縮和舒張功能下降，右室流出道起搏可減少不良影響，能減慢右室起搏所致的心臟重塑，且隨訪7年后發(fā)現(xiàn)不論是臨床癥狀還是心臟超聲參數(shù)，流出道起搏均優(yōu)于右室頂部起搏，流出道起搏組NT-proBNP也更低。在本研究中雙腔起搏患者血漿NT-proBNP與單腔起搏相比無(wú)顯著差異，可能與樣本量少、≥80歲老年人影響因素多有關(guān)。

隨著對(duì)起搏器引起心功能不全機(jī)制的深入研究及起搏器技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信起搏器植入對(duì)心功能的影響會(huì)越來(lái)越小。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R 541

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.024

收稿日期：（2011-09-02）

作者單位：100853北京市，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管內(nèi)二科

Effect of pacemaker implantation on heart function in elderly patients aged 80 and over

ZHU Qi-wei，BAIYong-yi，LUO Lei-ming，GAO Peng，CAO Rui-hua．The Second Department of Geriatric Cardiology，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

【Abstract】Objective To explore the effect of pacemaker implantation on the structure and function of heart in elderly patients aged 80 and over. M ethods The clinical data of old in-patients（≥80 years old）with or without pacemaker implantation in our hospital during November 2007 to August 2010 were analyzed to find whether there were any differences in serum level of NT-proBNP and the parameters of echocardiography between two groups. Results The serum level of NT-proBNPwas significantly higher in pacemaker group than thatof control group.After adjusted for heart failure，chronic renal failure and anemia，there was significant correlation between pacemaker implantation and levels of NT-proBNP.Patients with pacemaker showed lower LVEF and higher leftatrial diameter，left ventricular systolic dimension，interventricular septum，posterior left ventricle，left ventricularmass index. Conclusions Implanted pacemaker shows adverse effect on structural and function of heart in elderly patients aged 80 and over.

【Key words】aged；pacemaker；N-terminal pro-B-type natriuretic peptide；heart function