楊學(xué)林 馬正良 顧小萍

右美托咪啶在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

楊學(xué)林 馬正良 顧小萍

【摘要】目的 觀察右美托咪啶（DEX）應(yīng)用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的安全性及是否降低圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。 方法 選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期行TURP老年患者40例，隨機(jī)分成2組，每組20例，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。試驗(yàn)組（A組）于腰麻成功后10 min初始泵入0.5μg／kg DEX 10 min），后以0.2μg／（kg·h）維持，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入；對(duì)照組（B組）給予同等劑量生理鹽水。觀察入室時(shí)（T0）、腰麻后10 min（T1）、DEX或生理鹽水泵入后10 min（T2），手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3），手術(shù)開(kāi)始后30 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、警覺(jué)／鎮(zhèn)靜（OAA／S）評(píng)分及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。評(píng)價(jià)患者的舒適度。 結(jié)果 與T0時(shí)間點(diǎn)比較，A組T3～T5時(shí)間點(diǎn)MAP降低，T2～T5時(shí)間點(diǎn)HR降低，T2～T4時(shí)間點(diǎn)RR降低，T2～T5時(shí)間點(diǎn)OAA／S評(píng)分降低；B組在T4～T5時(shí)間點(diǎn)RR降低（P＜0.05）。與B組比較，A組在T3～T5時(shí)間點(diǎn)MAP降低，T2～T5時(shí)間點(diǎn)HR降低，T3時(shí)間點(diǎn)RR降低，T2～T5時(shí)間點(diǎn)OAA／S評(píng)分降低；寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率降低；舒適度評(píng)分明顯提高（P＜0.05）。 結(jié)論 DEX應(yīng)用于TURP術(shù)安全有效，可減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者舒適度。

【關(guān)鍵詞】右美托咪啶；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；老年人

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性的常見(jiàn)多發(fā)病。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）因創(chuàng)傷小等特點(diǎn)被廣為推廣。椎管內(nèi)麻醉因全身血流動(dòng)力學(xué)影響小而被廣泛應(yīng)用，但為緩解患者的緊張焦慮常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種新型鎮(zhèn)靜藥，并具有減輕患者圍術(shù)期的寒顫、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的藥理學(xué)特點(diǎn)［1］。本研究擬確定DEX復(fù)合椎管內(nèi)麻醉在老年患者的安全性，及對(duì)圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院按美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期行TURP患者40例，年齡55～84歲，平均（71.4±7.8）歲?；颊唠S機(jī)分為2組：試驗(yàn)組（A組）及對(duì)照組（B組），每組20例。術(shù)前排除嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病或椎管內(nèi)麻醉禁忌患者。術(shù)前訪視向患者簡(jiǎn)單介紹麻醉方案，簽署知情同意書(shū)。A組與B組在患者的年齡、身高、體質(zhì)量上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者均不予術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后給予監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）。開(kāi)放外周靜脈通路。選擇L2～3或L3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，以0.5%羅哌卡因3 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，控制麻醉平面在T10左右。A組：腰麻成功后10min初始泵入0.5μg／kg DEX（10 min），后以0.2μg／（kg·h）維持，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入；B組給予同等劑量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)入室時(shí)（T0）、腰麻后10 min（T1）、DEX或生理鹽水泵入后10 min（T2），手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3），手術(shù)開(kāi)始后30 min（T4），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、SPO2、警覺(jué)／鎮(zhèn)靜（OAA／S）評(píng)分。記錄術(shù)中有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、高血壓及其他不良反應(yīng)。術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)有無(wú)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)。術(shù)后回訪患者舒適度。

OAA／S評(píng)分：5分為對(duì)正常呼名反應(yīng)迅速；4分為對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍；3分為對(duì)大聲呼喚有反應(yīng)；2分為對(duì)大聲呼喚無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)輕拍有反應(yīng)（意識(shí)消失）；1分為僅對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng)。

血流動(dòng)力學(xué)變化處理：（1）高血壓，收縮壓（SBP）＞160 mmHg或者＞術(shù)前30%，給予烏拉地爾12.5 mg；（2）低血壓，SBP＜90 mmHg或者＜術(shù)前30%，給予麻黃素6 mg；（3）心動(dòng)過(guò)緩，HR＜50次／min，給予阿托品0.5 mg；（4）心動(dòng)過(guò)速，HR＞100次／min，給予艾司洛爾1 mg／kg。

呼吸抑制定義：RR＜10次／min，或吸氧條件下SPO2＜95%。

患者舒適度評(píng)價(jià)方法（總分：10分）：

麻醉操作（2分）：穿刺順利，麻醉效果滿意（2分）；反復(fù)穿刺后成功，效果基本滿足手術(shù)需要（1分）；穿刺失敗或者麻醉效果不確切，需更改麻醉方式方能完成手術(shù)（0分）。

術(shù)中管理（3分）：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)呼吸抑制（3分）；出現(xiàn)低血壓或高血壓需使用麻黃堿或?yàn)趵貭柨刂艬P（－1分）；出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速需使用阿托品或艾司洛爾改善HR（－1分）；出現(xiàn)呼吸抑制（－1分）。

不良反應(yīng)（3分）：圍麻醉期無(wú)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐（3分）；出現(xiàn)寒戰(zhàn)（－1分）；出現(xiàn)惡心（－1分）；出現(xiàn)嘔吐（－1分）。

患者評(píng)價(jià)（2分）：術(shù)中舒適、無(wú)緊張焦慮（2分）；術(shù)中較舒適、輕度緊張焦慮（1分）；術(shù)中緊張焦慮，舒適度差（0分）。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中的生命體征比較 與基礎(chǔ)值比較，A組T3～T5時(shí)間點(diǎn)MAP降低，T2～T5時(shí)間點(diǎn)HR降低，T2～T4時(shí)間點(diǎn)RR降低；B組在T4～T5時(shí)間點(diǎn)RR降低。與B組比較，A組在T3～T5時(shí)間點(diǎn)MAP降低，T2～T5時(shí)間點(diǎn)HR降低，T3時(shí)間點(diǎn)RR降低。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者OAA／S評(píng)分比較 A組患者0AA／S評(píng)分在T2（4分：17例；3分：3例）、T3（4分：12例；3分：8例）、T4（4分：5例；3分：15例）T5（5分：2例；4分：16例；3分：2例）時(shí)間點(diǎn)均處于良好鎮(zhèn)靜狀態(tài)。B組評(píng)分均為5分。A組在T2～T5時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值及B組比較，OAA／S評(píng)分降低，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組患者圍術(shù)期均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)變化上，除使用阿托品提高HR外，均未使用其他血管活性藥物，A組和B組需使用阿托品例數(shù)分別為3例（15%）和2例（10%），無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組患者寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率較B組（30%比65%，P＜0.05）明顯下降。A組惡心（30%比45%，P＞0.05）、嘔吐（10%比25%，P＞0.05）發(fā)生率均較B組下降，但2組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 2組患者舒適度比較 A組患者舒適度評(píng)分較B組明顯提高，2組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組患者術(shù)中生命體征的比較（±s）

表1 2組患者術(shù)中生命體征的比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與T0比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

T0 T1 T2 T3 T4 T5指標(biāo) 組別MAP（mmHg）B 99.20±8.37 95.90±9.71 96.05±9.92 100.60±8.78 99.50±11.88 97.80±8.28 A 95.50±9.67 92.05±8.64 93.35±12.52 88.70±7.81**△85.25±10.59**△△83.75±10.46**△△HR（次／min）B 77.15±12.86 78.60±15.39 78.50±15.44 75.95±12.58 71.35±10.17 70.75±10.27 A 72.25±8.10 73.45±9.45 62.80±8.09**△△62.05±6.98**△△59.10±6.50**△△59.25±7.63**△△RR（次／min）B 17.95±1.36 17.60±1.85 17.30±2.00 17.20±2.26 15.40±2.09△△16.20±2.57△△A 18.50±1.28 17.85±1.53 15.75±2.84△△15.40±1.90*△△15.50±2.96△△17.5±3.03 SPO2（%） B 97.80±0.61 98.00±0.79 98.15±0.75 98.30±0.98 98.60±0.50△△98.45±0.94△A 97.60±0.60 97.65±0.93 97.60±1.14 97.60±1.14 98.25±0.97△98.30±0.66

表2 2組患者舒適度評(píng)分比較（n）

3 討論

DEX是一種高選擇性的腎上腺素能受體激動(dòng)藥，與α2腎上腺素能受體結(jié)合的親和力是可樂(lè)定的8倍，其鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)［1］。它通過(guò)作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，類似于自然睡眠的非動(dòng)眼睡眠［2］。

TURP患者多為老年高齡患者，多存在基礎(chǔ)疾病，椎管內(nèi)麻醉因效果確切、循環(huán)干擾小而被廣泛應(yīng)用，但椎管內(nèi)麻醉中由于患者對(duì)手術(shù)的恐懼而處于緊張、焦慮狀態(tài)，常有HR增快、血壓升高等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。本試驗(yàn)為了減少椎管內(nèi)麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)的影響，術(shù)前均予以膠體液適當(dāng)擴(kuò)容。本試驗(yàn)中，采用DEX 0.5 μg／kg給藥（10 min），在負(fù)荷量結(jié)束后可見(jiàn)明顯鎮(zhèn)靜作用。此時(shí)HR、BP開(kāi)始逐漸下降，較B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但術(shù)中需使用阿托品以提高HR的患者例數(shù)，2組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因而可認(rèn)為DEX在一定程度上引起患者BP下降、HR減慢，但本試驗(yàn)劑量可安全地應(yīng)用于臨床。同時(shí)以0.2μg／（kg·h）維持給藥，使得A組患者OAA／S評(píng)分一直維持在3～5分，保持患者適度鎮(zhèn)靜，避免了過(guò)度鎮(zhèn)靜而延誤對(duì)TURP綜合征的診斷。本試驗(yàn)中無(wú)1例發(fā)生TURP綜合征。

DEX對(duì)呼吸的抑制作用很弱，有研究證實(shí)甚至在推薦劑量10倍的情況下也能很好地維持呼吸動(dòng)力［3］。本研究中試驗(yàn)組在泵入DEX負(fù)荷量后即出現(xiàn)RR下降，與B組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；原因考慮為一方面鎮(zhèn)靜狀態(tài)下RR會(huì)有所減慢；同時(shí)可能存在DEX對(duì)RR的影響。2組患者圍術(shù)期無(wú)1例出現(xiàn)呼吸抑制。說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉輔助應(yīng)用DEX對(duì)呼吸影響較小，是安全的。

有研究證實(shí)椎管內(nèi)麻醉復(fù)合DEX能很好地預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生［4］。TURP患者由于椎管內(nèi)麻醉和術(shù)中大量沖洗液的影響，易發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)，機(jī)體代謝率增加，心肌氧耗增加，對(duì)于老年合并心血管疾病患者，尤其容易引起心血管事件發(fā)生。本試驗(yàn)中DEX使用后能有效地降低患者寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率。

患者術(shù)中舒適度評(píng)分主要考慮來(lái)自于患者的不良反應(yīng)及術(shù)后評(píng)價(jià)。本試驗(yàn)中，DEX使用后無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)提供良好的鎮(zhèn)靜、消除患者緊張焦慮，且有效地減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，本試驗(yàn)條件下，DEX持續(xù)泵注用于椎管內(nèi)麻醉下TURP能夠提供良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮效應(yīng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少圍麻醉期寒顫發(fā)生，提高患者舒適度，能安全有效地應(yīng)用于臨床。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 郝靜，馬正良.α2-受體激動(dòng)劑在圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31（3）：266-269.

［2］ Grewal A.Dexmedetomidine：New avenues［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27（3）：297-302.

［3］ Rosen DA，Daume JT.Short duration large dose dexmedetomidine in a pediatric patient during procedural sedation［J］. Anesth Analg，2006，103（1）：68-69.

［4］ Usta B，Gozdemir M，Demircioglu RI，et al.Dexmedetomidine for the prevention of shivering during spinal anesthesia［J］.Clinics（Sao Paulo），2011，66（7）：1187-1191.

［中圖分類號(hào)］R 697.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.014

收稿日期：（2011-12-22）

作者單位：210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科

通訊作者：顧小萍，Email：yzs98＠hotmail.com

Application of dexmedetom idine on senile patients undergoing transurethral resection of prostate

YANG Xue-lin，MA Zheng-liang，GU Xiao-ping．Department of Anesthesiology，Affiliated Drum-Tower Hospital of Medical College of Nanjing University，Nanjing 210008，China

【Abstract】Objective To observe the safety of dexmedetomidine and whether it could reduce the side effects on senile patients undergoing transurethral resection of prostate（TURP）. Methods Forty senile patients，ASAⅠorⅡ，undergoing TURP were randomly divided into two groups：control group（C group）and dexmedetemidine group（D group），with 20 persons each.All persons received subarachnoid block anesthesia.10minutes after spinal anesthesia，dexmedetomidine0.5μg／kgwas given to D group as a bolus dosage in 10 minutes，followed by continuous infusion at a dose of 0.2μg／（kg·h）.The same dose of physiological saline was given to C group.Heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），respiratory（RR），oxygen saturation（SPO2）and the scores of alertness／sedation（OAA／S）scale were recorded at the time points of preanesthesia（T0），10minutes after spinal anesthesia（T1），10minutes after Dex or saline infusion（T2），the beginning of surgery（T3），30minutes after operation（T4）and the end of surgery（T5）.Also the side effects of patients in two groupswere recorded and the degree of comfortwas evaluated. Results In D group，compared with the baseline，MAP decreased at T3-T5，HR decreased at T2-T5，RR decreased at T2-T4，and OAA／Sdecreased at T2-T5.In C group，compared with the baseline，RR decreased at T4-T5（P＜0.05）.Compared with C group，in D group，MAP decreased at T3-T5，HR decreased at T2-T5，RR decreased at T3，and OAA／Sdecreased at T2-T5.The incidence of shivering significantly also reduced while the score of comfort level increased in D group（P＜0.05）. Conclusions Dexmedetomidine is not only safe and effective for the patients undergoing TURP，but also can decrease the incidence of side effects and improve the comfort level.

【Key words】dexmedetomidine；transurethral resection of prostate；aged