[摘要]目的：探討下瞼袋術(shù)的同時(shí)整體上提面中部，改善鼻唇溝過深，以最小的切口獲得最大的面部年輕化的效果和方法。方法：采用下瞼袋切口入路，處理好下瞼袋的同時(shí)，將皮瓣分離至眶下緣后轉(zhuǎn)入骨膜淺面，在面中部骨膜下廣泛分離1.5～3.0cm，徹底松解固定頰部軟組織的結(jié)構(gòu)，向內(nèi)上、上方和外上方行3點(diǎn)縫合顴脂肪墊，將縫線穿過頰部各層軟組織固定到頭側(cè)骨膜上，使面中部上提，實(shí)現(xiàn)面中部的年輕化。結(jié)果：本組20例患者，術(shù)后均進(jìn)行3～12個(gè)月隨訪，所有患者瞼袋、鼻唇溝及面中部松垂組織得到明顯改善，面部有不同程度的年輕化改觀，且外觀自然，效果滿意。結(jié)論：此方法簡單易行，安全可靠，具有創(chuàng)傷小、面部無瘢痕、效果好，是面中部年輕化微創(chuàng)手術(shù)的一種較理想的選擇。

[關(guān)鍵詞]眼袋；面中部；年輕化；微創(chuàng)術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0395-02

Minimally invasive surgery applications on middle face rejuvenation of the pouch incision

ZHANG Ben-zhou，ZHA Jia-hua，ZHAO Du-ze，XU Zhi-jiu

（Department of Surgery，The 100th Hospital of PLA，Suzhou 215007，Jiangsu，China)

Abstract: Objective To investigate a modified midface lift for baggy deformity of low eyelid and deep nasolabial groove. Methods Through the incision at low eyelid and separates the flap to the inferior orbital rim periosteum into the shallow surface.In the midface subperiosteal separation of 1.5～3.0cm wide，release the structure of the fixed buccal soft tissue，then stitch malar fat pad from inward，upward and outward.Suture through the buccal soft tissue layers attached to the cephalic periosteum，so the central part of the face is lift and realize the rejuvenation of the middle surface. Results Within 3 to 12 months visiting for the 20 cases， all patients eyelid bags，nasolabial fold and midface sagging tissue significantly improved. Conclusions This method is simple，safe and reliable，with few traumas，facial scar-free and effective. Minimally invasive surgery for midface rejuvenation is an ideal choice.

Key words:low eyelid， middle face;rejuvenation;minimally invasive surgery

面中部是指兩側(cè)外眥至兩側(cè)口角之間的區(qū)域。目前針對面中部年輕化微創(chuàng)化的各種手術(shù)方法時(shí)發(fā)現(xiàn)，均存在這樣或那樣的不足。我們自2007年10月至2011年12月，對面部老化的解剖學(xué)變化的特點(diǎn)，采用下瞼袋切口入路行面中部年輕化微創(chuàng)化的手術(shù)方法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共20例，男性3例，女性17例；年齡39～55歲，主要表現(xiàn)為面中部松弛老化，鼻唇溝加深明顯，魚尾紋增多，面部肌肉松弛下垂，采用本方法治療后，效果滿意，未出現(xiàn)脫發(fā)、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉：采用局部浸潤加眶下神經(jīng)阻滯麻醉方法或全麻下進(jìn)行。

2.2 下瞼袋處理：采用下瞼緣睫毛下皮膚切口入路向外下方延伸，其長度根據(jù)下瞼皮膚松弛程度而定，在眼輪匝肌與眶隔表面進(jìn)行分離，顯露眶隔和膨出的眶隔脂肪，剪開眶隔膜，適度牽拉出眶隔脂肪后，剪除疝出部分或還納疝出的眶隔脂肪，加固眶隔于眶下緣骨膜上。

2.3 分離眶下緣：繼續(xù)向眶下緣分離，在骨膜淺面向下分離至眶下緣下1.5～3.0cm處，松解原有頰部軟組織固定結(jié)構(gòu)，用3-0尼龍線由淺至深跨越術(shù)區(qū)軟組織的各解剖層次，向內(nèi)上、正上方、外上方提已松垂的鼻唇溝上頰部軟組織，并確切固定在對應(yīng)方向頭側(cè)的眶緣骨膜上和眶外緣骨膜上，并用3-0可吸收線加固，從而讓整個(gè)面中部骨膜下剝離區(qū)域向外上移位，以折疊式提升面中部，使鼻唇溝變淺，鼻眶溝消失。然后修剪眥處多余的脂肪與肌肉組織，并使其過渡平整。

2.4切口縫合：按常規(guī)方法適量去除多余的眼輪匝肌，在適當(dāng)張力下展平下瞼皮膚，多余的皮膚去除。用7-0美容線間斷縫合皮膚切口。下瞼區(qū)稍加壓包扎48h，6～7天拆線。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果：本組20例患者經(jīng)此方法，所有患者術(shù)后經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，均無下瞼外翻，瞼袋消失，且老化的面中部得到明顯改善，下瞼與頰部軟組織的過渡平滑，鼻唇溝變淺，松垂的面部軟組織得到上提，松垂的面部肌肉可得到明顯改善，鼻翼、口角呈上翹狀的年輕外觀，效果滿意。

3.2 典型病例：患者女性，43歲，自覺瞼袋突顯，鼻唇溝加深，面部軟組織松弛，雙下瞼眶隔脂肪突出，眼輪匝肌、皮下組織及皮膚呈“袋狀”。采用下瞼袋切口的面中部年輕化的手術(shù)方法。既避免了耳前切口瘢痕，上述問題又得到明顯改善（圖1）。

4.1 面部老化的解剖學(xué)演變：年輕人面中部的特點(diǎn)是適當(dāng)突出的顴部以及下瞼與頰部、頰部與口唇部的平滑過渡[1]。根據(jù)解剖學(xué)研究，面部老化是一個(gè)進(jìn)行性過程，隨著年齡增長，面部的皮膚和皮下深層組織、骨骼都逐漸蛻變萎縮，表情肌上點(diǎn)下移，下垂松弛，表面出現(xiàn)皺紋，表現(xiàn)出衰老的征象[2]。同時(shí)面部衰老過程得到普遍認(rèn)可的理論，是由于重力的累積效應(yīng)而使面部軟組織逐漸下垂。而造成下垂的很多因素中，除遺傳外最主要因素是光對皮膚的損害作用[3]。而女性在30歲左右時(shí)皮膚的彈性纖維、膠原纖維的更新能力下降，光損害使更新能力下降加快、加重，皮膚越來越薄，并伴有松弛和粗糙。在垂直于肌肉運(yùn)動(dòng)方向上形成皺褶。主要表現(xiàn)為彈性下降、組織萎縮、下垂移位，而面中部因固有的解剖特點(diǎn)決定了其老化的外貌征象更加顯著。這些均為解剖學(xué)的變化。

4.2 面部老化的鼻唇溝變化：鼻唇溝外上區(qū)皮膚無直接的肌肉附著點(diǎn)，相連的是皮下脂肪和顴脂肪墊。隨著年齡的增大，顴脂肪墊在SMAS淺面稍向下向前滑移，地心引力的牽拉，使其離開顴骨和眼輪匝肌，因?yàn)樗c皮膚連接緊密，而與SMAS連接疏松，形成一自然下滑平面。沿著此平面顴脂肪墊最終滑到其原來位置的內(nèi)下方，在鼻唇溝固定結(jié)構(gòu)表面形成隆起的皺褶，于是產(chǎn)生鼻唇溝加深的假象。在特有解剖結(jié)構(gòu)和軟組織支持韌帶漸漸失去支持力的前提下，鼻唇溝的形成是面中部各層軟組織在重力的肌肉拉力相對抗的作用下，發(fā)生的層間移位的結(jié)果。鼻唇溝內(nèi)外兩區(qū)形成上唇與頰的分界線，兩區(qū)結(jié)構(gòu)上的差異，導(dǎo)致溝外上側(cè)皮膚和皮下組織明顯比溝內(nèi)下側(cè)組織易發(fā)生下垂。這種現(xiàn)象稱之為頰部的選擇性下垂。下移的顴脂肪墊使年輕時(shí)飽滿的下瞼區(qū)軟組織作為一個(gè)美容單位，變得空虛，這為眼輪匝肌和眶隔脂肪的下垂、疝出讓出了空間，而它們的移位又促進(jìn)了顴脂肪墊的下垂，彼此互為因果，形成衰老的面中部外貌。皮膚皺褶、瞼袋、顴袋和隆起延長的鼻唇溝，構(gòu)成了面中部前頰區(qū)老化的整體外貌。因此，垂直方向和外上方協(xié)同上提固定顴脂肪墊，既是恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)及產(chǎn)生年輕、自然外貌較恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，又是面中部年輕化手術(shù)的關(guān)鍵。

4.3 下瞼袋切口入路在面中部年輕化的優(yōu)點(diǎn)：面中部年輕化手術(shù)是一個(gè)美容手術(shù)，面部老化是一個(gè)漸進(jìn)過程，無論何年齡段，只要感覺面部老化，都可以進(jìn)行面部年輕化手術(shù)[4]。選擇術(shù)式不但根據(jù)患者的面部老化情況，還要充分理解患者的要求。選擇何種手術(shù)方法，各有利弊。而自身或人工材料填充的鼻唇溝，難以達(dá)到平滑自然流暢的形態(tài)，而且易造成供區(qū)的創(chuàng)傷或反復(fù)出現(xiàn)過敏反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，效果也不滿意。而技術(shù)較成熟的SMAS除皺術(shù)，因切口的隱蔽和皮膚的血供，術(shù)中剝離范圍難以達(dá)到前頰區(qū)，故對前頰區(qū)軟組織松垂的矯治缺乏針對性，只靠向后外上方的牽拉，這種方式與面中部老化垂直下移的方向不完全對應(yīng)，并造成面中部皮膚呈近似水平走行外貌。由于面中部的特殊解剖特點(diǎn)，單純向后外上過緊的提拉SMAS，反而會(huì)導(dǎo)致鼻唇溝更加明顯。復(fù)合的面中部骨膜下除皺術(shù)，前頰區(qū)主要在骨膜下分離，損傷組織大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，而主要在骨膜這一層次上提，與鼻唇溝變深的過程不對應(yīng)，因此，矯治鼻唇溝的作用也不明顯。而作者采用的經(jīng)下瞼袋皮膚切口入路瞼袋鼻唇溝面中部跨層上提術(shù)，既是按經(jīng)典的瞼袋皮膚切口入路，又重新建造了幾條真性支持韌帶[5]。以最小的切口獲得盡可能滿意的效果，且避免了面部可見切口瘢痕。同時(shí)既處理了眼袋，又重塑了眼周的年輕外貌。使面部年輕化效果更好。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]趙作軍，王佳琦，于麗，等.除皺術(shù)相關(guān)解剖的研究與臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2005，21(2):124-127.

[3]胡剛，郭澍，王娜，等.下瞼緣切口的面中部年輕化手術(shù)[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(6):419-421.

[4]郭鑫，劉曉偉，王佳奇.采用SMAS懸吊與骨膜下懸吊技術(shù)的微創(chuàng)化面中部除皺術(shù)[J].中國美容整形外科雜志，2009，25(5):330-332.

[5]Anderson RD，Lo MW.Endoscopic malar/midface suspension procedure[J].Plast Reconstr Surg， 1998，102(6):2196-2208.

[收稿日期]2011-09-13 [修回日期]2012-01-18

編輯/張惠娟