[摘要]目的：總結(jié)并探討各種通過SMAS個(gè)性化處理達(dá)到面部年輕化的除皺手術(shù)方法。方法：回顧研究56例面部老化患者的治療過程，根據(jù)患者自身老化程度，行相應(yīng)區(qū)域的SMAS廣泛剝離，并以不同方式個(gè)性化處理SMAS層，達(dá)到對(duì)面部軟組織年輕化重塑的手術(shù)方法和術(shù)后效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪6月～2年，面部軟組織均獲得顯著的年輕化效果，術(shù)后56例患者均較滿意。結(jié)論：根據(jù)患者自身的老化程度，以不同方式個(gè)性化處理 SMAS層的面部年輕化手術(shù)，是安全有效的軟組織提升方法，可達(dá)到除皺術(shù)更為持久的年輕化效果。

[關(guān)鍵詞]淺表肌肉腱膜系統(tǒng)；面部老化，面部提升術(shù)；除皺術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）03-0362-03

Personal- tightening superficial musuclo-aponeurotic system for face lift

HOU Dian-ju，F(xiàn)ANG Lin，LI Bin-bin，LV Wei，YANG Ming-yong

(The 14th Plastic Department of Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract: Objective To summarize and discuss the effect of superficial muscle aponeurosis system personal-tightening in face lift. Methods The treatment process of 56 patients of personal SMAS-suspended rhytidectomy were reviewed retrospectively. According to themselves aged degree， the SMAS flap was firstly elevated，then personal tightened by different methods such as cut out or plicate in the operation . We analyzed and evaluated the surgical operative procedure and treatment results of this personal-tightening SMAS rhytidectomy. Results 56 patients underwent personal-tightening， SMAS-suspended and remodeling rhytidectomy. All the followed-up cases obtained good results without complications. Conclusion The personal-tightening SMAS rhytidectomy according to patients'different aging degree is a valuable and safe method to treat face aging with low invasion and long-lasting aesthetic results.

Key words:SMAS(superficial musculo-aponeurotic system)；face aging; face lift; rhytidectomy

從Miller和Kolle首次提出直接切除皮膚去除皺紋來改善老化征象至今已100余年。隨著人們對(duì)面頸部老化機(jī)制的理解及面部解剖學(xué)研究的深入，除皺術(shù)的手術(shù)方法也在不斷的發(fā)生變化。從20世紀(jì)60年代流行的面頸部皮下分離的第一代除皺術(shù)，到始于1976年的SMAS（superficial musculo-aponeurotic system， 表淺肌肉腱膜系統(tǒng)）理論的提出，此后開始了針對(duì)SMAS懸吊提升為主流的第二代除皺術(shù)，1982年Tessier提出面上1/3骨膜下剝離除皺的理論，開始了對(duì)第三代除皺術(shù)式的探討。但目前對(duì)骨膜下除皺的術(shù)后遠(yuǎn)期效果還存在爭(zhēng)議，且該方法去除皮膚量不足，較適合于老化現(xiàn)象較輕的患者。對(duì)于大部分中老年患者面部老化征象的矯正，目前仍以第二代除皺術(shù)為主流， 將SMAS剝離并提緊仍被視為上提面部最有效的方法[1]。在2009年8月～2011年4月，我們進(jìn)行了56例根據(jù)患者自身情況以不同方式個(gè)性化處理SMAS筋膜層的第二代除皺術(shù)，獲得滿意效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組共56例患者，均為女性，年齡30～55歲，平均45歲，分別于2009年8月～2011年4月因“面部老化伴不同程度的面部軟組織松垂”就診于我科，手術(shù)均出于美容目的。所有患者在全麻下行面部除皺術(shù)。其中26例行全顏面+頸部除皺術(shù)，19例行次全顏面除皺術(shù)，11例行中面部除皺術(shù)。術(shù)中均根據(jù)患者術(shù)前客觀的老化情況和主觀要求，采用不同方法對(duì)SMAS筋膜層進(jìn)行個(gè)性化處理。部分患者另輔以面頸部脂肪抽吸，肉毒毒素局部注射矯正皺紋及下頜角去除術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)準(zhǔn)備及設(shè)計(jì)思路：所有手術(shù)均采用全麻或局麻輔以靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，1∶20萬腎上腺素利多卡因生理鹽水局部浸潤(rùn)腫脹麻醉。額部除皺選擇發(fā)際內(nèi)的冠狀切口或發(fā)際切口；顳部于發(fā)際后2cm沿顳線走形；中面部除皺切口可從耳輪腳、耳屏、耳垂輪廓下行；行頸部除皺時(shí)切口線可繞過耳垂最低點(diǎn)沿顱耳溝上行至1/2， 斜向發(fā)際，沿枕部發(fā)際線向下行5cm。對(duì)應(yīng)的分離范圍分別為前界上起切口上端沿顳線至外眥、鼻翼外1cm、口角外2cm，垂直向下延伸到頸部與第1條頸橫紋相交。剝離層次分別為，在頭皮于帽狀腱膜下剝離，顳部于顳淺筋膜的深淺兩層剝離，中面部在SMAS層淺深兩層剝離，頸部于頸闊肌淺深兩層剝離，在以上層次廣泛剝離的基礎(chǔ)上形成連續(xù)的SMAS筋膜瓣，切斷了SMAS與皮膚真皮層的纖維連接。但根據(jù)患者術(shù)前不同的老化征象和主觀要求， 對(duì)連續(xù)的SMAS瓣進(jìn)行局部區(qū)域內(nèi)的個(gè)性化處理。

1.2.2 具體方法：對(duì)于面上1/3老化征象較重的患者，處理額部SMAS筋膜瓣。額部SMAS筋膜瓣主要為緊連帽狀腱膜的額肌及其腱膜組成，此外還有皺眉肌，降眉肌及降眉間肌共同作用產(chǎn)生面部上1/3的皺紋。于眉弓上和眉間、鼻根部縱橫切斷額肌，皺眉肌等，向上方提升懸吊。對(duì)于眼角下垂，魚尾紋較重的患者，處理顳部SMAS筋膜瓣。顳部SMAS筋膜瓣主要為顳淺筋膜及眼輪匝肌，在充分剝離顳淺筋膜淺深層次的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者老化程度，選擇性舒展眼輪匝肌或同時(shí)予以懸吊提升顳淺筋膜并固定于顳深筋膜上。對(duì)于鼻唇溝較深，顴脂肪墊下移的患者，面中部SMAS筋膜瓣剝離（剝離程度視老化程度而定），可將面中部SMAS折疊縫合、楔形切除，兩葉瓣不同角度提升固定（向外上方向的顴弓部固定和水平方向的耳屏前固定），可吸收線遞進(jìn)懸吊等不同方法進(jìn)行處理。對(duì)于面下1/3和頸部皺紋較多的患者，可提升頸部SMAS瓣，或適量改善SMAS層中脂肪組織厚度，進(jìn)行折疊縫合、局部切除、懸吊等方法。最后在根據(jù)SMAS的處理情況，適量去除松垂的皮膚，達(dá)到重新的錯(cuò)位愈合。

2 結(jié)果

本組56例均為個(gè)性化處理SMAS筋膜層的第二代除皺術(shù)。額部去除松垂的皮膚寬度平均約1.5cm， 顳部去除皮膚寬度約0.5～2cm， 耳前去除松弛皮膚寬度約為1～3cm。術(shù)后局部組織腫脹，一般3～7天后逐步消退。患者對(duì)效果非常滿意者41例，較滿意者15例。本組病例血腫1例，術(shù)后2日清除后恢復(fù)良好，無感染，切口愈合良好，瘢痕隱蔽。經(jīng)6個(gè)月至2年隨訪，療效滿意（如圖1、2）。

3 討論

3.1 SMAS筋膜組織是1976年被法國(guó)學(xué)者M(jìn)itz和Peyronite 正式報(bào)道的，他們?cè)谠摻M織中發(fā)現(xiàn)了肌纖維，故命名為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculo-aponeur otic system，SMAS）[2]。這一層次人為被劃分為3種區(qū)域：①肌性區(qū)域；②腱性區(qū)域；③混合性區(qū)域。其中肌性區(qū)域包括額肌、眼輪匝肌、顴大肌、顴小肌、頸闊肌所占據(jù)的范圍。腱膜性區(qū)域包括胸鎖乳突肌區(qū)、耳前區(qū)、顳區(qū)以上各腱膜區(qū)的SMAS致密堅(jiān)韌，耐牽拉?；旌蠀^(qū)域位于顴肌下半附近的頰脂墊淺面，通常為包括顴大肌下1/2外緣在內(nèi)的1.6cm寬的帶狀范圍。這部分為薄的纖維膜連接著縱行、橫行肌束，膜的淺、深面有多量脂肪[3-4]。利用術(shù)中楔形切除的SMAS組織，我們進(jìn)行了組織學(xué)的觀察：發(fā)現(xiàn)該層次包含有肌纖維，大量脂肪組織，膠原纖維，以及小動(dòng)靜脈、淋巴管，和神經(jīng)纖維斷面（如圖3）。這與文獻(xiàn)報(bào)道的相符：證明SMAS包含有疏松結(jié)締組織和致密的結(jié)締組織，有自己的微循環(huán)，既有彈性又有韌性，是連接深部軟組織和皮膚的獨(dú)立層次。對(duì)該層次的提緊，是面部除皺術(shù)的關(guān)鍵[5]。

3.2 由于SMAS在面部提升中起著至關(guān)重要的作用。早在1992年Vandenbnssche就將應(yīng)用SMAS進(jìn)行除皺術(shù)分為三個(gè)時(shí)期，第I期以廣泛剝離皮下層，簡(jiǎn)單分離SMAS層為特征；第II期以在一定范圍內(nèi)剝離皮下組織和切斷SMAS局部頸闊肌整形為特征；第III期以在有限范圍內(nèi)剝離皮下組織并行SMAS的剝離，切斷和部分切除并加以懸吊為特征。此外有關(guān)SMAS的處理方法報(bào)道也層出不窮，不斷翻新。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬海歡教授[6]將SMAS分為兩部分，從顴骨至耳垂下連線之上的部分成為固定SMAS，其下為移動(dòng)SMAS，提出將移動(dòng)SMAS進(jìn)行剝離、懸吊于固定SMAS上的面部除皺方法。王佳琦教授[7]在SMAS廣泛剝離的基礎(chǔ)上，提出SMAS多重懸吊的全顏面除皺術(shù)。國(guó)外學(xué)者最近也提出了有關(guān)SMAS折疊縫合的新方法并對(duì)SMAS提升的粘彈性和對(duì)鼻唇溝的影響作出了深入的探討[8-10]。

3.3 我們進(jìn)行的56例除皺術(shù)，在總結(jié)各種SMAS處理方法的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)將連續(xù)的SMAS筋膜瓣進(jìn)行局部的區(qū)域化個(gè)性處理，根據(jù)患者不同部位的老化程度，采取單純折疊縫合、楔形切除、兩葉瓣不同角度提升固定（向外上方向的顴弓部固定和水平方向的耳屏前固定），可吸收線遞進(jìn)懸吊等不同方法進(jìn)行處理，從而不同程度的提緊SMAS，而不是單一強(qiáng)調(diào)僅用一種處理方法來治療所有老化征象的患者。

3.3.1 單純折疊縫合SMAS法：此方法可將SMAS進(jìn)行小范圍的剝離， 將堅(jiān)韌的SMAS瓣簡(jiǎn)單的折疊縫合即可達(dá)到提升緊致的目的。此種方法目的在于增加SMAS層中肌性區(qū)域的肌張力，適合年輕的患者，減少了術(shù)中SMAS層血管神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后的腫脹和出血，減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短愈合時(shí)間，使術(shù)后效果更加自然。

3.3.2 SMAS楔形切除、褥式縫合：此方法將SMAS瓣剝離并掀起，切斷并切除一部分SMAS組織，不僅提升了SMAS層中的肌張力，同時(shí)也縮短了腱性區(qū)域?？梢云鸬教嵘?，緊致的效果。由于切除了一部分松弛的SMAS組織，也起到瘦臉，減少肥大的面下部組織量的特點(diǎn)，適合于面下部1/3松弛的患者，但對(duì)于撫平鼻唇溝的效果欠佳。也有文獻(xiàn)報(bào)道，將切除SMAS組織填充于鼻唇溝矯正鼻唇溝凹陷的老化征象[11]。

3.3.3 SMAS多重懸吊：此方法可矯正鼻唇溝較深，外眼角下垂嚴(yán)重的患者。在SMAS剝離提緊的基礎(chǔ)上，可沿鼻唇溝外1cm的區(qū)域或眼輪匝肌外側(cè)緣用3-0可吸收線向外上方再進(jìn)一步懸吊縮短提緊的SMAS筋膜瓣。顳淺筋膜可以懸吊固定于顳深筋膜上，中面部SMAS瓣可向顴弓骨膜上懸吊，頸部的SMAS瓣可向乳突區(qū)胸鎖乳突肌的腱膜上懸吊。懸吊可分一點(diǎn)也可分幾點(diǎn)，視術(shù)中患者具體情況而定。最后也可行皮內(nèi)懸吊以去除面部切口兩側(cè)松垂的皮膚并減張縫合。該種方法矯正老化征象最徹底，但術(shù)中剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致血腫，術(shù)后腫脹明顯，患者術(shù)后恢復(fù)慢且表情呆板不自然。

3.4 可見，SMAS層的處理方法是根據(jù)患者術(shù)前客觀老化征象和主觀要求改善標(biāo)準(zhǔn)而定的。術(shù)前要與患者進(jìn)行充分的溝通，并進(jìn)行老化征象的評(píng)估，采取適合患者的個(gè)性化治療。此外，SMAS層雖然是連續(xù)的組織層次，但也要根據(jù)患者面部局部的老化征象特點(diǎn)，分區(qū)域采用不同方法進(jìn)行處理，達(dá)到真正的個(gè)性化治療，避免SMAS層不必要的損傷，減少并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，也是微創(chuàng)理念的體現(xiàn)。

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[收稿日期]2011-11-13 [修回日期]2012-02-07

編輯/張惠娟