[摘要]目的：觀察低濃度平陽霉素加地塞米松硬化治療唇部淺表靜脈畸形的臨床療效。方法：2007年1月～2011年1月，筆者科室應(yīng)用低濃度平陽霉素（0.5mg/ml）聯(lián)合地塞米松（1mg/ml）硬化治療唇部淺表靜脈畸形患者68例，其中男29例，女39例，年齡13～69歲；病變范圍最小0.5cm×0.8cm，最大3cm×2.4cm。根據(jù)病變情況決定治療的次數(shù)，2次治療間隔15天。結(jié)果：68例患者最少注射2次，最多注射8次，治療后隨訪12～32個月，平均隨訪21個月。患者外觀滿意，沒有復(fù)發(fā)傾向。根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，治愈66例，有效2例。結(jié)論：低濃度平陽霉素聯(lián)合地塞米松硬化治療唇部淺表靜脈畸形是一種安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]平陽霉素；低濃度；淺表靜脈畸形；硬化治療

[中圖分類號]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0445-03

Percutaneous sclerotherapy for superficial venous malformations of the lips with low concentration Pingyangmycin and dexamethasonum

BAI Nan1， CHEN Yuan-zheng2， WANG Jin-huang1， WU Qiong1， MA Dong-shun3， LIU Da-lie1

（1.Department of Plastic Surgery， Zhujiang Hospital， The Southern Medical University， Guangzhou， 510282， Guangdong，China;2.The Center of Plastic and Burns， Linyi People's Hospital， Linyi 276000， Shandong，China;3.Department of Medicine Cosmatology， Linyi People's Hospital， Linyi， 276000， China）

Abstract: Objective To evaluate the clinical effect of using low concentration Pingyangmycin and dexamethasonum to treat superficial vascular malformation of the lips. Methods Sixty eight patients with superficial venous malformation of the lips(29 males and 39 females， age range:13～69 years)were treated in our department from January 2007 to January 2011.The lesions ranged in size from 0.5cm×0.8cm to 3cm×2.1cm. Pingyangmycin(about 0.5mg/ml）and dexamethasonum (about 1mg/ml） was injected into the center and periphery of the superficial venous malformation， the injection was repeated every 15 days when necessary. Results All patients required multiple therapeutic sessions. At a mean follow-up of 21 months (range 12 to 32)， 66 patients were cured and 2 had marked improvement. No patients presented with signs of recurrence. Conclusion Percutaneous Sclerotherapy with low concentration Pingyangmycin and dexamethasonum is proved to be a safe， effective therapy for superficial venous malformations of the lips.

Key words: Pingyangmycin; low concentration; superficial venous malformations; Percutaneous sclerotherapy

靜脈畸形是口腔頜面部常見疾病，占全身血管畸形發(fā)病率的40%～50%[1]，而唇部由于解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的復(fù)雜性和特殊性，對于手術(shù)治療血管畸形有很高的要求。自1994年賈暮云[2]率先將平陽霉素治療口腔頜面部靜脈畸形的以來，該療法已廣泛應(yīng)用于臨床，且療效肯定，但是對于平陽霉素的濃度選擇不盡相同。我們應(yīng)用濃度為0.5mg/ml的平陽霉素聯(lián)合地塞米松硬化治療唇部淺表靜脈畸形68例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2007年1月～2011年1月，筆者應(yīng)用低濃度平陽霉素聯(lián)合地塞米松注射治療口唇部表淺靜脈畸形患者89例，其中隨訪資料完整者68例，男29例，女39例，年齡13～65歲，平均年齡25歲；病變范圍最小0.5cm×0.8cm，最大3cm×2.1cm。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：按Mulliken和Glowacki[3]提出的血管瘤和脈管畸形分類方法進(jìn)行分類，因平陽霉素只對靜脈畸形作用明顯，對微靜脈畸形和動靜脈畸形效果差[4]，故本組病例均為靜脈畸形。臨床表現(xiàn)為唇部皮膚或粘膜無痛性腫塊，呈藍(lán)色或紫色；邊界不清，質(zhì)地柔軟，可被壓縮，體位移動試驗(yàn)陽性，穿刺為暗紅色可凝固血液。

1.3 治療方法：治療前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能及胸片，檢查結(jié)果均正常。本組均采用注射用鹽酸平陽霉素(bleomycin A5，hydrochloride for injection，天津太河制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：鹽酸平陽霉素8mg/支)，用2%利多卡因和生理鹽水將平陽霉素和地塞米松配制成每毫升含有0.5mg 平陽霉素和1.0mg 地塞米松和0.5%的利多卡因混合液。常規(guī)消毒后，用4號半針頭從距病變邊緣0.5cm正常皮膚粘膜處進(jìn)針，針尖水平穿刺到靜脈畸形處，回抽出血確定注射器刺入的靜脈區(qū)域，緩慢注射至局部腫脹，稍顯蒼白，注意勿使局部注藥后張力過大。對面積稍大的靜脈畸形，一處進(jìn)針?biāo)幰翰荒芙櫟降牟课?，可采用多點(diǎn)注射，每次注射的藥液1.5～4.0ml，治療后局部壓迫穿刺點(diǎn)3min以防藥液外溢。根據(jù)病變情況決定治療的次數(shù)，2次治療間隔時間15天。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]:治愈：靜脈畸形完全消失，病變區(qū)色澤與正常皮膚粘膜相近，無瘢痕，無功能障礙，隨訪1年以上無復(fù)發(fā)；有效：病變完全/大部分消失，外形改善，部分病變區(qū)可有瘢痕或色素沉著；無效：病變區(qū)無明顯變化。

2 結(jié)果

68例患者經(jīng)平陽霉素局部注射治療后，根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，治愈66例，有效2例。除2例患者局部腫脹較劇外，其他局部無明顯腫脹；1例患者出現(xiàn)低熱，未做特殊處理，1天后體溫恢復(fù)正常。2例患者有水皰及局部色素沉著的發(fā)生，水皰邊緣剪破后排出滲出液，外用抗生素軟膏，待其結(jié)痂后自行脫痂愈合，無皮膚粘膜的潰瘍與壞死；未觀察到過敏反應(yīng)。本組病例最少注射2次，最多8次，累計注射量未超過15mg。隨訪12～32個月，平均21個月，患者外觀滿意，沒有復(fù)發(fā)傾向。典型病例治療前后照片見圖1～2。

3 討論

靜脈畸形是最常見的低流速脈管畸形，常在出生時存在，隨著患者年齡增長逐漸增大，通常情況下表現(xiàn)為病變部位皮膚或粘膜柔軟、可壓縮、無波動的紫藍(lán)色斑塊，可因局部靜脈壓力增高而增大，體位移動實(shí)驗(yàn)陽性[5]。唇部靜脈畸形常源自皮下及粘膜下血管，病變可累及粘膜下全層、口輪匝肌和皮下組織。

硬化治療是指直接經(jīng)皮穿刺靜脈內(nèi)注入硬化劑，通過引起局部血管內(nèi)皮的損害及隨后的炎癥反應(yīng)及纖維化達(dá)到破壞病變血管的目的，已成為治療靜脈畸形的首選治療方法[6]。目前，國內(nèi)應(yīng)用較多的硬化劑是無水乙醇、魚肝油酸鈉及平陽霉素等。無水乙醇系強(qiáng)效硬化劑，其治療靜脈畸形的作用機(jī)制主要是破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血紅蛋白變性，內(nèi)部永久性血栓形成、纖維化，從而達(dá)到栓塞回流靜脈的治療目的，常用于較大、較深的靜脈畸形。乙醇注射會引起劇烈疼痛，可導(dǎo)致嚴(yán)重的組織壞死和神經(jīng)損傷[7]。5%魚肝油酸鈉作為硬化劑治療靜脈畸形療效較為確切，硬化作用沒有乙醇強(qiáng)烈，但該藥注射后不良反應(yīng)較重， 腫痛明顯， 用量過大或藥物外滲會引起組織壞死，甚至出血，形成嚴(yán)重瘢痕，影響美觀和功能，有較大的復(fù)發(fā)傾向[8]。因此，對于小的比較表淺的靜脈畸形，應(yīng)選擇用其他硬化劑。

平陽霉素是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類廣譜抗腫瘤抗生素，在機(jī)體內(nèi)能夠促進(jìn)Fe2+ 氧化成Fe3+，同時產(chǎn)生OH-，OH-是機(jī)體內(nèi)最活躍、最強(qiáng)有力的氧自由基，能直接損傷細(xì)胞膜，使膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生障礙。因此，局部應(yīng)用平陽霉素必然造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使細(xì)胞水腫變性、增生，發(fā)生無菌性炎癥，局部組織變性、壞死、凝固及微血栓形成，導(dǎo)致管壁增厚，管腔閉塞。最后造成組織纖維化而使病變消退。平陽霉素可引起局部腫脹、發(fā)熱等并發(fā)癥，過敏反應(yīng)和肺纖維化較少見。地塞米松是腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，可以增加血管收縮劑的感受性，同時還具有抗炎、抗過敏的作用，與平陽霉素聯(lián)合應(yīng)用，可減輕術(shù)后局部腫脹和發(fā)熱，防止平陽霉素激發(fā)體內(nèi)熱源釋放和過敏反應(yīng)，對于治療血管畸形有協(xié)同作用[9]。

動物實(shí)驗(yàn)[10]及臨床對比觀察研究[11-12]認(rèn)為，平陽霉素是一種較溫和的硬化劑，局部反應(yīng)小，并發(fā)癥少，患者耐受性好，療效優(yōu)于魚肝油酸鈉和無水乙醇，更適合用于治療靜脈畸形。據(jù)文獻(xiàn)報道目前國內(nèi)大多采用的常規(guī)注射濃度為8mg平陽霉素溶于4～8ml生理鹽水，劑量每次用量在2～8mg，總劑量不超過60mg的方法治療靜脈畸形，其療效已經(jīng)得到廣大學(xué)者肯定[13-14]。唇部皮膚粘膜嬌嫩，平陽霉素常規(guī)濃度下注射治療易產(chǎn)生明顯腫脹，局部潰瘍，影響進(jìn)食；后期的瘢痕畸形修復(fù)困難，給患者帶來心理負(fù)擔(dān)。筆者采用0.5mg/ml的低濃度平陽霉素聯(lián)合地塞米松治療局部靜脈畸形，除1例患者出現(xiàn)低熱，2例患者局部明顯腫脹、有水皰出現(xiàn)外無其他不良反應(yīng)，證實(shí)低濃度平陽霉素聯(lián)合地塞米松在唇部淺表靜脈畸形的治療中不但有效而且更安全。因此，在保證療效的基礎(chǔ)上控制或降低平陽霉素濃度，同時聯(lián)合應(yīng)用地塞米松是有效控制不良反應(yīng)的重要措施。但必須指出使用低濃度平陽霉素注射時，同樣進(jìn)針不可過淺，總劑量不宜過大，以免引起組織腫脹劇烈及局部出現(xiàn)表面潰瘍，一旦發(fā)生潰瘍，要注意預(yù)防并發(fā)感染。為減少并發(fā)癥，筆者的體會如下：①用平陽霉素的最小劑量，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松；②面積較大時應(yīng)采用多點(diǎn)注射，而不是在一個部位注射所有的藥物；③使用小號針頭；④從正常部位進(jìn)針到病變部位再注射藥物；⑤有結(jié)痂形成者不要強(qiáng)行去除結(jié)痂，而是預(yù)防感染，讓其自行脫落。

本研究表明，低濃度平陽霉素聯(lián)合地塞米松硬化治療唇部淺表靜脈畸形局部腫脹輕、并發(fā)癥少，安全、有效，患者耐受性好，價格低廉，是一種較好的治療方式。

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[收稿日期]2011-12-02 [修回日期]2012-02-07

編輯/李陽利