[摘要]目的：探討微創(chuàng)腔鏡輔助下注射式隆胸填充物聚丙烯酰胺水凝膠取出的可行性并總結手術經(jīng)驗。方法：9例共17只乳腺注射式隆胸填充物聚丙烯酰胺水凝膠在腔鏡輔助下行取出術，對切口選擇、手術效果及手術經(jīng)驗進行總結。結果：17只乳房注射式隆胸填充物聚丙烯酰胺水凝膠在腔鏡輔助下絕大部分被取出，術中鏡下觀察創(chuàng)腔無聚丙烯酰胺水凝膠殘留，術后3～6月隨訪，B超檢查14只乳腺未發(fā)現(xiàn)聚丙烯酰胺水凝膠殘留，2只乳房外下象限見少量聚丙烯酰胺水凝膠殘留，1只乳房腺體內(nèi)見低回聲結節(jié)。結論：微創(chuàng)腔鏡輔助下注射隆胸聚丙烯酰胺水凝膠取出術可去除大部分聚丙烯酰胺水凝膠，手術損傷小，安全、可靠，術后切口美觀，在臨床上有一定的應用價值。

[關鍵詞]注射式隆胸；聚丙烯酰胺水凝膠；腔鏡；微創(chuàng)

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0365-03

Removing breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection under endoscope-assisted

ZHU Da-jiang，ZHOU Zhi-sheng，GUO Zhao-xuan，ZHU Jing，CHEN Jin-tao，MA Nuo，SONG Jin-wen，LIU Dan，WU Yue，LIANG Ying

(The Center of Breast Diseases，Maternal and Children Healthcare Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China)

Abstract: Objective To explore the feasibility and conclude experiment of an operation in which removing breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection under endoscope-assisted. Methods All 17 breasts in 9 patients were removed breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection under endoscope-assisted. It has draw a conclusion about the selection of the best incision and effect and experiment of operation. Results A majority of polyacrylamide hydrogel be removed under endoscope-assisted in 17 breast. The polyacrylamide hydrogel were not seen under endoscopy during an opration. Follow-up of the 17 patients for 3 months showed no discovered polyacrylamide hydrogel in 14 breasts ， polyacrylamide hydrogel were discovered in 2 breasts，hypoechoic nodule was discovered in 1 breasts on B-ultrasonic examination. Conclusions A majority of polyacrylamide hydrogel may be removed under endoscope-assisted. It is safe and feasible and gives good cosmetic results remove of polyacrylamide hydrogel under endoscope-assisted. We believe that offers another selection of removing breast foreign body resulted from augmentation with polyacrylamide hydrogel injection .

Key words:breast augmentation with injection; polyacrylamide hydrogel; endoscope; minimally invasive surgery

注射聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogel，PAHG）隆乳，由于材料本身的不良反應已被國家食品藥品監(jiān)督管理局明令停止使用。許多隆乳者由于不適和擔心不良反應要求行PAHG取出術。如何在最大限度取出PAHG的同時不在乳腺表面留下瘢痕或留下可以接受的瘢痕，是臨床醫(yī)生面臨的新課題[1]。我院2005年5月至2010年6月，對9例共17只乳房注射隆胸材料PAHG在腔鏡下行PAHG取出術，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組9例均為女性病人，年齡23～38歲，平均32.1歲。注射后時間為17～67個月，平均43.3個月。右側PAHG感染取出5例，左側PAHG感染取出2例，7例感染病人中6例3月后再次行健側未感染PAHG取出，雙側Ⅰ期取未感染PAHG 2例。

1.2 病例選擇：術前B超檢查了解PAHG注射的層次和分布范圍，PAHG呈團塊狀位于乳房后間隙或PAHG位于乳腺腺體內(nèi)所致腫塊臨床可觸及者采用此方法。B超PAHG呈蜂窩狀延伸進腋窩、位于乳腺腺體內(nèi)且不可觸及和PAHG位于胸大肌內(nèi)者不采用此方法。

1.3 手術方法：術前B超檢查PAHG的分布范圍，并在乳房皮膚表面用記號筆勾勒出PAHG在乳房的分布情況，尤其是腫塊的位置和形狀?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪敷，靜脈復合麻醉，于乳房下皺襞與腋前線交點處切開10mm皮膚切口（圖1），穿刺置入直徑10mm Trocar，退出針芯，去除Trocar尾端閥門旋鈕，可見感染PAHG和膿液流出（圖2）。如果是取未感染PAHG，可以邊注入生理鹽水邊用吸引器頭攪拌，負壓吸出果凍樣PAHG。反復大量生理鹽水沖洗（大于5000ml），待沖洗液清亮后吸盡沖洗液，創(chuàng)腔內(nèi)注入CO2氣體，壓力9mmHg，插入觀察鏡，觀察創(chuàng)腔。直視下由乳暈邊緣置入10mmTrocar，在2處Trocar之間交替插入觀察鏡和電鉤，電灼切斷分離纖維隔膜，取出游離的纖維索條，搔刮附壁的PAHG。對于滲入到乳腺組織中的可觸診腫塊，用腰穿針頭由皮膚表面刺入，穿過結節(jié)到達創(chuàng)腔，用電鉤循針頭由創(chuàng)腔向前切開乳腺組織到達結節(jié)部位，吸出滲入乳腺組織中的PAHG。再次大量生理鹽水灌洗，檢查創(chuàng)腔無PAHG殘留和無活動性出血后，下皺襞切口置直徑10mm橡膠管一根引流，乳頭水平切口縫合或置直徑5mm沖洗管（感染PAHG取出后置管沖洗，未感染者不用沖洗，圖4），妥善縫合切口至吸引時膠管癟縮不漏氣。紗布覆蓋創(chuàng)面，彈力帶加壓包扎。

1.4 鏡下觀察創(chuàng)腔情況及創(chuàng)腔分型：PAHG吸出后，插入觀察鏡觀察創(chuàng)腔，常見如下三種類型：①創(chuàng)腔呈一個完整大腔，僅見少許附壁PAHG；②一個大腔與多個相通的小腔，相通小腔與大腔的開口小于小腔的直徑，類似膀胱憩室（圖3），小腔內(nèi)充滿PAHG；③創(chuàng)腔多為一完整的大腔，見較多纖維隔和蜂窩狀腔隙。

1.5 術后處理及注意事項：①感染PAHG取出術后24h用生理鹽水1000ml+慶大霉素16萬單位持續(xù)沖洗，未感染者不用沖洗；②引流管外接負壓瓶，連續(xù)3天24h引流量≤10ml撥管；③如果是哺乳期PAHG感染，包扎敷料時要將乳頭外露和口服回奶藥；④抗生素口服3天；⑤注意檢查引流管有無堵管，保持引流管通暢。

2 結果

所有病例鏡下所見PAHG均完全取出，術中鏡下無PAHG殘留。無繼發(fā)感染、無引流不暢和術后出血等并發(fā)癥。術后3～6月隨訪，平均隨訪時間4.1月。17只乳房無臨床可觸及包塊，復查B超：14只乳房未發(fā)現(xiàn)PAHG殘留的低回聲區(qū)影像，2只乳房外下象限見少量片狀低回聲區(qū)PAHG殘留影像，1只乳房腺體內(nèi)見15mm×10mm×10mm低回聲結節(jié)。術后切口瘢痕小，隱藏于輪廓線，病人對術后瘢痕美容效果滿意。

3 討論

既往取注射式隆胸材料PAHG大多為乳暈切口切開取出的方法[2-3]乳暈切口相對較大，盲視下PAHG不易取凈。近年來部分學者利用腔鏡取注射式隆胸PAHG[4-5]，提高了PAHG取出率，術后切口瘢痕小，易于被患者接受。但開展的單位不多，手術經(jīng)驗需要進一步總結。

因為PAHG被纖維隔膜分割呈蜂窩狀，盲視下不易取盡。術后復查有相當?shù)腜AHG殘留。由于大多數(shù)PAHG是盲視下注入以及術后乳房外來壓力和重力作用，PAHG可能注入或滲入乳腺組織和胸大肌內(nèi)，但大部分PAHG仍然位于乳房后間隙，根據(jù)目前的病例觀察，筆者將隆乳PAHG分布方式分為三種類型：①Ⅰ型：PAHG完全位于乳房后間隙，取出PAHG后創(chuàng)腔呈一個完整大腔和多個相通的小腔；②Ⅱ型：大部分PAHG位于乳房后間隙，小部分滲入乳腺組織形成多個大小不一結節(jié)，結節(jié)臨床可觸及；③Ⅲ型：PAHG呈蜂窩狀分布于乳房后間隙、乳腺組織和胸大肌中，部分延伸至腋窩，觸診發(fā)現(xiàn)質(zhì)地硬、表面不平邊界不清腫塊，B超蜂窩狀低回聲結節(jié)直徑小于10mm。上述3種類型PAHG存留體內(nèi)的形式，第一種類型因為注射式隆胸的PAHG位于乳房后間隙，吸出PAHG后殘留的腔隙充氣后形成的空間為腔鏡觀察和操作提供了足夠的空間，腔鏡手術可完全取出。第二種類型腔鏡手術可大部分取出，術前應充分告知PAHG只能大部分取出的可能性。第三種類型因手術中無法建立操作腔隙，為腔鏡手術取PAHG的禁忌癥。

采用腔鏡的方法取PAHG，利用乳暈和乳房下皺壁兩處切口插入觀察鏡，可對整個創(chuàng)腔進行觀察，在鏡下利用電鉤切開纖維隔膜，使蜂窩狀的腔隙變成一個大腔隙，便于PAHG的取出。對緊密粘連腔壁的PAHG，可在鏡下用彎鉗搔刮。對于滲入到乳腺組織中的可觸診結節(jié)，用腰穿針頭由皮膚表面刺入，穿過結節(jié)到達創(chuàng)腔，用電鉤循針頭由創(chuàng)腔向前切開乳腺組織到達結節(jié)部位，吸出滲入到乳腺組織的PAHG，可提高PAHG取出率。本組病例17只乳房術后無可觸診包塊，14只乳房無B超可見的PAHG殘留，顯示了腔鏡取PAHG有較好的效果。

筆者選擇在腋前線和乳房下皺壁交界偏內(nèi)側和內(nèi)上象限乳暈邊緣處穿刺置入10mm Trocar（圖1），這樣選擇的原因主要是：因注射PAHG呈膠凍狀，大的Trocar可伸入普通吸引器頭便于吸引，雙Trocar穿刺中的另一Trocar孔可沖水稀釋凝膠狀PAHG，創(chuàng)腔內(nèi)纖維塊狀物可通過Trocar孔取出，兩個Trocar之間的距離較大，在觀察鏡與電鉤互相換位置后可保證創(chuàng)腔所有位置完全看到，避免了觀察盲區(qū)。穿刺切口位于乳房輪廓線上，術后瘢痕不明顯。

提高PAHG取出成功率必須注意：反復大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，直到?jīng)_洗水完全清亮為止，筆者每側乳房的平均沖洗液體在5000ml以上；直視下觀察創(chuàng)腔的所有部分，不留盲區(qū)，尤其是外上象限和Trocar穿刺孔周圍，對附壁的PAHG采用搔刮方法取出；纖維隔膜和大小創(chuàng)腔間隔要完全切開，使蜂窩狀創(chuàng)腔的隔膜完全敞開與大的創(chuàng)腔形成一個沒有分隔的完整腔隙。

腔鏡下取注射式隆乳PAHG，手術操作在視頻引導下進行，纖維隔膜和PAHG隱藏的蜂窩狀腔隙被完全切開，使PAHG的取出更加準確和完全，避免了盲視下?lián)p傷，具有安全、創(chuàng)傷小的特點，術后瘢痕小且隱藏于輪廓線，美容效果好。在填充物包膜完整且大部分位于乳房后間隙病例不失為一種有效的術式選擇，具有一定的臨床應用價值。

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[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2012-01-18

編輯/張惠娟