近年來燒傷患者美容修復(fù)意識逐漸增強(qiáng)，不僅停留在功能水平，且對傷后外形有了更高要求。中小面積燒傷患者皮源相對充足，治療時可將早期創(chuàng)面處理與后期整復(fù)一次到位，要達(dá)到這個要求，則需用整形外科的觀點(diǎn)和技術(shù)一期修復(fù)深度創(chuàng)面[1]。本研究主要分析功能部位深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)方式，以在恢復(fù)相應(yīng)功能的同時，最大程度保證美觀，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇我院2008～2010年收治的15例（男9例，女6例）功能部位嚴(yán)重?zé)齻颊撸挲g5～60歲，其中上肢燒傷8例，頸部2個例，關(guān)節(jié)5例，足部3例。燒傷面積10%～45%，其中深I(lǐng)I度與III度面積為5%～26%，主要位于軀干與四肢，手術(shù)采取切削痂后大張中厚皮片移植方式。

1.2 治療方法

1.2.1創(chuàng)面處理：新深度燒傷創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面，均應(yīng)在止血帶下對壞死組織進(jìn)行徹底清除，并清除肉芽組織纖維基底板，達(dá)脂肪淺層或深筋膜淺層，創(chuàng)面用手術(shù)刀修剪整齊，徹底止血、沖洗，用以備皮。

1.2.2 取皮：中厚皮片供區(qū)選擇順序為背部＞側(cè)胸＞腹部＞大腿前外側(cè)＞大腿后內(nèi)側(cè)＞小腿．若創(chuàng)面≤10%TBSA，采用鼓式取皮機(jī)；當(dāng)創(chuàng)面＞10%TBSA時采取鼓式取與滾軸取皮刀結(jié)合切取中厚皮。供皮區(qū)域需注射腎上腺素(10-3g/L)，并用凡士林覆蓋，對于部分需取頭皮等過深皮者則需用刃厚皮進(jìn)行植皮，幼兒需切取全厚皮者，用剪刀清除皮下脂肪組織和部分真皮。

1.2.3 術(shù)后包扎：在四肢部位，皮片移植后用濕紗布和干紗布填塞然后加壓包扎。頸部、腋部、臀部及會陰部等特殊部位應(yīng)用粗絲線先打包固定住敷料，之后加壓包扎；術(shù)后lO天左右應(yīng)首次換藥，并考慮拆線。

1.2.4 出院指導(dǎo)：囑患者出院后加強(qiáng)功能鍛煉，使用彈性繃帶等，定期復(fù)查并指導(dǎo)正確的功能鍛煉和抗瘢痕治療方法。

2 結(jié)果

本組15例患者最大植皮面積為15%TBSA，平均術(shù)后l0天拆線，植皮成活率均＞96%，且無大范圍皮片壞死。移植皮膚后全部成活為86.7%(13/15)。影響皮片未成活原因主要為血腫形成、皮片移位或創(chuàng)基循環(huán)不良。供皮區(qū)需半月完全愈合，一般不需更換敷料。隨訪評價中患者對手術(shù)后功能和外形均表示滿意，給予彈性繃帶及功能鍛煉后，恢復(fù)良好，功能和外形均較理想，皮片連接處瘢痕輕微，無明顯增生性瘢痕及攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動正常，植皮皮膚平整、且富有彈性，輕度色素沉著。隨訪1年后評價，植皮區(qū)域皮膚組織較豐滿，質(zhì)地光滑，縫接線輕度增生瘢痕消退，色素沉著變淺，關(guān)節(jié)活動靈活。供皮區(qū)皮膚較正常皮膚仍略粗糙。但均無需二次手術(shù)。

3 討論

隨著燒傷研究不斷進(jìn)展，早期切痂術(shù)與傷口封閉、及時控制感染與腸內(nèi)營養(yǎng)等措施在臨床的應(yīng)用，燒傷患者多可度過危險期。尤其是中、小面積燒傷患者，對于治療的要求不僅停留在功能水平，對傷后外形也有較高期望，故如何提高創(chuàng)面美容修復(fù)效果成為目前深度燒傷治療的關(guān)鍵。我國1980～1992多中心研究顯示，燒傷面積＜50%者占總數(shù)的93%，其中＜30%的占80%甚至更多。故絕大多數(shù)燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)不存在皮源缺乏問題。皮膚移植方法與皮膚存活質(zhì)量是影響移植皮膚功能及美學(xué)效果的主要因素[2]。筆者采用大張中厚皮片整體移植，皮緣間嚴(yán)密對合，并用細(xì)絲線縫合。皮片間拼接線需與軀干的縱軸相垂直，并盡可能隱蔽，使皮片的拼接線處遺留的瘢痕或攣縮基本不對關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，同時避免篩狀移植皮片時遺留的點(diǎn)狀瘢痕。符合功能與美學(xué)要求的皮膚移植術(shù)，須充分考慮皮膚供區(qū)的功能和外形，中厚斷層皮供區(qū)易出現(xiàn)皮膚色素沉著，增生性瘢痕，甚至供區(qū)不愈合[3]。人體不同部位真皮、皮膚附件密度及深度差異較大[4-5]。人體背部皮膚真皮層較厚，且部分皮膚附件深入皮下組織，可作供區(qū)切取中厚皮片，相比其它部位不易留下瘢痕，但一般情況下背部供皮需變換體位，且手術(shù)操作繁瑣，在皮源不緊張時一般不作首選。但在大面積皮膚移植時，常作為首選供區(qū)。

綜上所述，對有功能部位深度燒傷但皮源充足患者，最佳行大張中厚皮片移植，在植皮成功率高的情況下，術(shù)后應(yīng)注意功能鍛煉，能最大限度恢復(fù)功能，盡可能保持外形美觀。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉 毅.功能部位深度燒傷創(chuàng)面的美容修復(fù)[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29(3)：161-163.

[2]朱雄翔，胡大海，韓軍濤，等.中、小面積深度燒傷符合功能與美學(xué)要求的皮膚移植術(shù)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(13)：1205-1207.

[3]賈蕓玲，王興剛，王雪玲.皮膚美容對面部燒傷色素沉著的康復(fù)治療作用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(5)：754-755.

[4]張 云，左海平，張 逸，等.燒傷創(chuàng)面愈合后皮膚的美容護(hù)理[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，26(4)：301-302.

[5]張 誠，劉 毅，劉 萍，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)美容修復(fù)燒傷后頭皮缺損合并顱骨外露[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18(12)：1717-1719.

[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2011-11-15

編輯/何志斌