成年女性乳頭不凸出于乳暈平面以上，而內(nèi)凹于平面以下致局部呈火山口狀時(shí)，稱(chēng)為乳頭內(nèi)陷。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)，是女性較常見(jiàn)的乳房畸形之一。對(duì)于不能用手?jǐn)D出或吸引法使乳頭突出皮面的中重度乳頭內(nèi)陷患者，則需要通過(guò)手術(shù)治療予以矯正。作者自2009年以來(lái)采用雙對(duì)稱(chēng)位菱形真皮皮下蒂皮瓣矯正中重度乳頭內(nèi)陷12例，24個(gè)乳頭，取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組12例均為女性，除2例為單側(cè)外，均為雙側(cè)，并均為先天性乳頭內(nèi)陷，年齡20～45歲，未婚5例，已婚未育3例，已婚已育4例，均為Ⅱ和Ⅲ型乳頭內(nèi)陷。

1.2 切口設(shè)計(jì)：如圖1所示，以乳頭為中心，以乳暈為圓。在乳頭內(nèi)外兩側(cè)乳暈部設(shè)計(jì)兩菱形切口，菱形的短軸位于新乳頭基部，其寬度約0.5～0.8cm，將短軸縫合后乳頭成形而不影響血運(yùn)。菱形長(zhǎng)軸乳頭點(diǎn)約位于術(shù)后新乳頭高度的一半，菱形長(zhǎng)軸乳暈點(diǎn)位于乳暈邊緣，菱形長(zhǎng)軸約1～1.5cm。 1.3 手術(shù)方法

1.3.1作乳暈、乳頭部局部浸潤(rùn)麻醉后，用1號(hào)絲線貫穿內(nèi)陷乳頭縫合一針，將乳頭牽引提出皮面，按設(shè)計(jì)線切開(kāi)表皮，分別切除菱形切口內(nèi)的表皮，將兩菱形切口乳暈側(cè)及1/2乳頭側(cè)兩對(duì)邊切開(kāi)，深達(dá)腺體表面，于腺體表面分離，形成以乳頭側(cè)1/2對(duì)邊為蒂之真皮皮下蒂皮瓣（如圖2所示）。

1.3.2作皮瓣下乳頭基底縱向銳鈍性分離，松解并適當(dāng)剪斷乳腺導(dǎo)管間及導(dǎo)管周?chē)炭s的平滑肌纖維和結(jié)締組織，注意盡量不傷及乳腺導(dǎo)管，于一側(cè)切口經(jīng)導(dǎo)管間分離出一隧道至對(duì)側(cè)，將兩側(cè)皮瓣游離端向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)180°，穿過(guò)隧道，相互交叉重疊，呈橋狀填充于乳頭下方，至對(duì)側(cè)切口穿出（如圖3所示）。

1.3.3稍加張力的縫合于對(duì)側(cè)切口筋膜組織上，松開(kāi)乳頭牽引線，見(jiàn)乳頭不回縮，再于兩瓣下方用1號(hào)絲線作乳頭基底真皮與乳腺組織間荷包縫合，收緊縫線，見(jiàn)乳頭挺立，不回縮，乳頭血運(yùn)無(wú)障礙，用6－0尼龍線將乳頭根部?jī)闪庑吻锌趯?duì)邊相對(duì)縫合（如圖4所示）。術(shù)后保留乳頭牽引線1周，將其用膠帶固定于覆蓋乳頭周邊的敷料上，持續(xù)牽引至拆線（術(shù)后7～10天）。

1.4 結(jié)果：本組8例術(shù)后隨診6月～1年，切口均Ⅰ期愈合，無(wú)1例出現(xiàn)乳頭感覺(jué)障礙及復(fù)發(fā)，瘢痕不明顯，乳頭外形滿意。典型病例見(jiàn)圖5、6。

2 討論

原發(fā)性乳頭內(nèi)陷主要系乳頭下中胚層發(fā)育障礙[1]，導(dǎo)致乳頭和乳頭內(nèi)肌肉發(fā)育不良。同時(shí)，乳腺管周?chē)钠交『屠w維結(jié)締組織短縮，乳頭下組織空虛，支撐組織缺乏，乳頭本身組織量過(guò)少，使乳頭不能挺出皮面而向下?tīng)坷瓋?nèi)縮。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：自1879年手術(shù)治療乳頭內(nèi)陷以來(lái)，早期乳頭內(nèi)陷整復(fù)術(shù)是以乳暈多瓣法為特征的術(shù)式，以在乳暈和其周邊皮膚上切除多個(gè)三角形或菱形皮瓣的方式縮小乳頭基底為特征，該法存在切口瘢痕多，乳頭組織量少，缺乏乳頭下支撐組織，乳頭外形不美觀為缺點(diǎn)。20世紀(jì)70年代之后，有學(xué)者采用游離自體組織移植以增加乳頭下支撐組織量的術(shù)式，如用自體耳軟骨，肌腱來(lái)支撐乳頭。但有需犧牲遠(yuǎn)位自體組織的缺點(diǎn)，未被推廣應(yīng)用。多數(shù)學(xué)者傾向于采用臨近組織修復(fù)為原則，于是產(chǎn)生了采用乳頭或乳暈下組織瓣支撐乳頭內(nèi)陷整復(fù)術(shù)，乳暈局部皮瓣轉(zhuǎn)移支撐乳頭內(nèi)陷整復(fù)術(shù)等[2]。隨著各種術(shù)式的開(kāi)展，人們發(fā)現(xiàn)要矯正乳頭內(nèi)陷，防止回縮復(fù)發(fā)，其主要的是要充分松解短縮的纖維束，填充空虛的乳頭下方，縮窄乳頭頸部，加大乳頭體積，術(shù)后持續(xù)乳頭牽引。按照此原則，我們做了相應(yīng)處理：①將乳腺導(dǎo)管間的纖維結(jié)締組織作縱向分離松解，以拉長(zhǎng)短縮之導(dǎo)管，并適當(dāng)離斷短縮之纖維結(jié)締組織，使其盡量得到充分松解，但注意不作導(dǎo)管離斷；②將兩菱形真皮皮下蒂皮瓣翻轉(zhuǎn)180°，于乳頭基部相互交叉重疊，呈橋狀支撐著乳頭，減少了乳頭內(nèi)陷的牽拉力，同時(shí)還增加了乳頭的組織量，填補(bǔ)了空虛的乳頭基底；③兩皮瓣下方的荷包縫合進(jìn)一步填滿了乳頭基底的殘余空隙，使翻出的乳頭沒(méi)有了回縮的空間，同時(shí)和兩皮瓣交叉后的帶張力縫合，都有緊縮乳頭頸部的作用[3]，更起到防止乳頭回縮的雙重保險(xiǎn)作用；④乳頭根部菱形兩對(duì)邊相對(duì)縫合，從外部形成一狹窄環(huán)，縮小乳暈周徑[4]，也起到將乳暈下組織向乳頭中心推擠而增加乳頭隆起力量的作用，使乳頭穩(wěn)定地向外凸起。該方法去除組織少，充分利用了乳暈可利用組織；⑤菱形瓣保留了真皮蒂和部分皮下蒂，從而保證了真皮瓣的血運(yùn)，能夠減少組織的吸收；⑥術(shù)后作一定時(shí)間地乳頭牽引，使乳頭下纖維組織增生，對(duì)防止乳頭內(nèi)陷的復(fù)發(fā)也起到一定的作用。

部分少女患者因乳頭乳暈發(fā)育差，乳頭乳暈較小，做乳頭松解提出后常顯組織量不足，乳頭內(nèi)陷矯正后易復(fù)發(fā)，所以，乳頭組織量的增加至關(guān)重要。也是防止其內(nèi)陷復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，因此，在作皮下蒂皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)可適當(dāng)帶些腺體組織進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以增加乳頭組織量，使內(nèi)陷矯正后乳頭外型更飽滿。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張群，楊川.雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣推進(jìn)轉(zhuǎn)移治療先天性乳頭內(nèi)陷[J].中華整形外科雜志，2004，20(1):21-23.

[2]周瑾，邢新. 乳頭內(nèi)陷的手術(shù)治療進(jìn)展[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2001，12(6):326-327.

[3]韓勇，張一鳴，蘇順清，等.乳暈放射狀切開(kāi)松解合并雙環(huán)形荷包縫合治療乳頭內(nèi)陷[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(6):819-820.

[4]毛運(yùn)春，朱曉峰，王宇.菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撐法矯正乳頭內(nèi)陷[J].中華整形外科雜志，2003，19(2):126-128.

[收稿日期]2011-10-21 [修回日期]2011-12-28

編輯/張惠娟