痤瘡是一種最常見的發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)生在面部和胸背部，常表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、瘢痕等。痤瘡的發(fā)病原因比較復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，多與雄激素、皮脂分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化、心理及遺傳等因素有關(guān)。青春期，體內(nèi)性激素增加或雌、雄激素水平失衡，雄激素使皮脂腺腺體增殖，合成、分泌、排泄皮脂增加，并使毛囊漏斗部角化增殖，造成毛囊口堵塞，皮脂不能順利排出，形成粉刺。同時，毛囊內(nèi)嗜脂性痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，酯酶產(chǎn)生增多，分解脂質(zhì)中的甘油三酯，產(chǎn)生游離脂肪酸刺激毛囊及毛囊周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對痤瘡的病因、發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，并取得一些進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 雄激素

雄激素在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中主要是增加皮脂腺的活性，雄激素分泌旺盛，可刺激皮脂腺增生、肥大，分泌過多皮脂。雄激素還可使毛囊口角化、上皮細(xì)胞增生，雄激素中的睪酮在酶的作用下，形成雙氧睪酮，與毛囊的受體結(jié)合，即能刺激毛囊皮脂腺角化，角質(zhì)層變厚。角化細(xì)胞相互粘連，不易分離，致管口阻塞，皮脂產(chǎn)生與排出平衡失調(diào)，這是產(chǎn)生痤瘡的主要原因[1]。嬰兒痤瘡的發(fā)生與胎兒性腺和腎上腺早熟產(chǎn)生的雄激素有關(guān)；新生兒痤瘡多與母體卵巢、腎上腺產(chǎn)生的雄激素和孕酮大量進(jìn)入胎兒體內(nèi)有關(guān)，此外也可能是自身睪丸或腎上腺合成過多的雄激素，新生兒幼稚皮脂腺細(xì)胞對上述激素反應(yīng)亢進(jìn)；青春期痤瘡，性腺成熟，雄激素分泌增多，使皮脂腺肥大，皮脂腺分泌亢進(jìn)，同時毛囊漏斗部及皮脂腺導(dǎo)管角化，導(dǎo)致皮脂排泄障礙，皮脂潴留，形成痤瘡[2]；女性經(jīng)前期痤瘡加重者雌二醇降低，睪酮/雌二醇值升高，使得睪酮相對升高，從而致使痤瘡發(fā)生或加重。雌二醇降低的原因可能是這些患者經(jīng)前期黃體功能不全，雌二醇分泌較少引起。這些患者臨床上也出現(xiàn)了一些黃體功能不全的表現(xiàn)，如月經(jīng)周期縮短等。另外，年齡不同雌二醇測定結(jié)果亦不同，小于25歲組雌二醇明顯低于正常組，是由于青春期時卵巢功能發(fā)育不夠完善，雌二醇相對分泌較少引起，此類患者隨著年齡增大，痤瘡便好轉(zhuǎn)或自愈[3]；女性遲發(fā)性痤瘡患者血清睪丸酮水平明顯高于同齡組正常女性(P＜0.01)[4]，其原因可能與慢性緊張刺激垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致腎上腺源性雄激素分泌增多有關(guān)[5]。

2 痤瘡丙酸桿菌

痤瘡丙酸桿菌是革蘭氏陽性桿菌，在厭氧環(huán)境下可分離出來，近中性環(huán)境中生長最快，在pH≤5或pH≥8的環(huán)境中則受到抑制。皮脂為毛囊內(nèi)正常寄生菌痤瘡丙酸桿菌的生長提供物質(zhì)基礎(chǔ)[6]。對痤瘡丙酸桿菌誘導(dǎo)炎癥的機(jī)制多年來進(jìn)行了大量研究，認(rèn)為其通過產(chǎn)生一些酶類如酯酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶，分解三酰甘油為FFA，釋放組胺、短鏈脂肪酸、細(xì)胞趨化物質(zhì)等生物活性物質(zhì)參與痤瘡炎癥。然而，由于炎癥早期皮損中發(fā)現(xiàn)的是T淋巴細(xì)胞浸潤，近年來更傾向于痤瘡丙酸桿菌誘導(dǎo)炎癥的機(jī)制可能是一種超敏反應(yīng)。血清中抗體的檢測發(fā)現(xiàn)，炎癥痤瘡患者體內(nèi)含有高滴度的針對痤瘡丙酸桿菌細(xì)胞壁糖類的抗體，并且其滴度和痤瘡炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而針對痤瘡丙酸桿菌其他部位的抗原卻未見異常。進(jìn)一步研究證實(shí)嚴(yán)重炎癥中的免疫球蛋白主要是IgG，而在較輕的痤瘡炎癥中主要是IgM，顯示嚴(yán)重痤瘡和免疫相關(guān)。痤瘡丙酸桿菌細(xì)胞壁的肽聚糖-多糖片段可能是涉及免疫反應(yīng)的主要部位，這個片段很小，容易擴(kuò)散進(jìn)入表皮，從而刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生IL-8、TNF-α和IL-1α等促炎癥因子，這些促炎癥因子具有調(diào)節(jié)粘附分子表達(dá)的功能。因此，痤瘡丙酸桿菌可能在痤瘡炎癥中，尤其是在維持痤瘡嚴(yán)重度方面起到重要的作用[7-9]。

3 毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常

3.1 脂質(zhì)的轉(zhuǎn)變：最早Kligman發(fā)現(xiàn)游離脂肪酸可以引起毛囊導(dǎo)管的角化增加，在動物模型中，外源性游離脂肪酸可以誘導(dǎo)粉刺生成。皮脂成分中的鯊烯和鯊烯過氧化物由痤瘡丙酸桿菌代謝皮脂生成，鯊烯具有輕度促粉刺生成作用，但是鯊烯的過氧化物有強(qiáng)的促粉刺生成作用，鯊烯和鯊烯過氧化物的主要作用機(jī)制是誘導(dǎo)毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮的角化過度。靳培英[10]研究發(fā)現(xiàn)痤瘡患者比正常人皮膚表面的亞油酸濃度低，提示皮脂分泌率高時導(dǎo)致亞油酸濃度下降，使毛囊上皮細(xì)胞缺乏必需脂肪酸的脂質(zhì)。己知缺乏必需脂肪酸的動物，其表皮會發(fā)生角化過度，同時其表皮屏障功能降低。與之相似的痤瘡患者毛囊亞油酸缺乏使角質(zhì)形成細(xì)胞致密，形成粉刺并引起毛囊壁滲透性增加，引入炎癥介質(zhì)。

3.2 維A酸：在培養(yǎng)的人角質(zhì)形成細(xì)胞中，維A酸誘導(dǎo)了超微結(jié)構(gòu)的變化，抑制了細(xì)胞的增生。動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)維A酸減輕了毛囊導(dǎo)管的角化，對粉刺具有溶解作用。在培養(yǎng)的人毛囊皮脂腺單元中具有相同的作用[11]。臨床中，對于粉刺外用或是口服維A酸均有較好的療效，由此可見維A酸異?？梢杂绊懨覍?dǎo)管的角化。

3.3 雄激素：有研究表明雄激素在控制毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度中起重要作用，I型5α-還原酶是皮膚中雄激素代謝的關(guān)鍵酶，毛囊皮脂腺單元不同部位的I型5α-還原酶的活性不同。漏斗部的角質(zhì)形成細(xì)胞有更強(qiáng)的代謝雄激素的能力，這可能與漏斗的角化過度有關(guān)[12]。

4 細(xì)胞因子

4.1 IL-1：IL-1是一個多功能的促炎癥細(xì)胞因子家族，有3個主要成員，IL-1α、IL-1β和IL-1受體拮抗劑(IL-1Ra)，是最先被發(fā)現(xiàn)與痤瘡發(fā)病有關(guān)的細(xì)胞因子之一。早在1992年，Ingham等用生物檢測法在開放性粉刺提取物中檢測到具有生物活性的IL-1α樣物質(zhì)的陽性率為76%，IL-1β為0，TNF-α為2.8%。說明細(xì)胞因子存在于開放性粉刺中，IL-1α是主要的細(xì)胞因子。Kozlowska等發(fā)現(xiàn)IL-1α、IL-1β能促進(jìn)體外培養(yǎng)的來源于毛囊皮脂腺的真皮乳頭細(xì)胞和毛囊KC的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)[13]。VEGF在局部炎癥中有增強(qiáng)血管壁的通透性、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝血活性、促進(jìn)單核細(xì)胞聚集等重要作用，因此IL-1參與了痤瘡的炎癥反應(yīng)。

4.2 TNF-α：TNF-α是單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的又一種促炎癥細(xì)胞因子。Sewon 等[14]在人類皮膚的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，隨著單核細(xì)胞NF-κB的激活，痤瘡炎癥部位的細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)錄明顯增加，包括TNF-α和IL-1β，這些初級細(xì)胞因子不僅可以上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1和VCAM-1，使局部血流減慢、炎癥細(xì)胞聚集，也可刺激產(chǎn)生次級細(xì)胞因子IL-8，進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)。

5 P物質(zhì)

Toyoda等研究發(fā)現(xiàn)在痤瘡患者面部皮脂腺周圍可見較多與P物質(zhì)(Substance P，SP）相關(guān)的神經(jīng)纖維呈強(qiáng)免疫反應(yīng)性[15-16]，而正常志愿者卻很少觀察到。陳德宇等[17]研究發(fā)現(xiàn)在造模后治療前模型兔局部皮損呈SP強(qiáng)陽性，而正常兔呈陰性或弱陽性。進(jìn)一步說明痤瘡的發(fā)病機(jī)制可能由于感染或皮脂分解物或其他刺激物進(jìn)入皮膚，引起皮膚組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞、免疫細(xì)胞等產(chǎn)生SP，SP又通過單核細(xì)胞誘導(dǎo)IL-1和IL-6等前炎癥因子的釋放和表達(dá)，加劇痤瘡的炎癥反應(yīng)，加重角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生角化，導(dǎo)致粉刺形成。

6 遺傳與心理

通過對大量的人群、家系、雙生子研究表明，遺傳因素是構(gòu)成痤瘡發(fā)病易感性的重要因素之一，有家族史較沒有家族史的患者發(fā)生痤瘡的年齡要小[18]。另外，毛囊導(dǎo)管角化過度也受遺傳控制?；虻耐蛔儗?dǎo)致了上皮和毛囊的角化過度，同時皮下有炎性細(xì)胞浸潤。遺傳因素通過控制維A酸的代謝進(jìn)而調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化[19]。精神緊張、焦慮都會影響?zhàn)畀彽陌l(fā)病及病程。緊張時垂體－腎上腺軸受到刺激，引起腎上腺源性雄激素分泌增加，從而加重病情，持續(xù)的精神緊張可能是尋常性痤瘡病情延長的原因之一[20]。此外，化妝品使用不當(dāng)造成毛囊口皮脂腺的堵塞，精神因素所致的內(nèi)分泌紊亂，煙、酒及辛辣食物的刺激，食入過多的糖、脂肪、藥物性雄激素等均可為加重或促發(fā)的因素，某些微量元素如鋅的缺乏及季節(jié)的變化也與痤瘡的發(fā)病有關(guān)。

綜上所述，痤瘡的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，性激素水平失調(diào)對皮脂腺調(diào)控異常，毛囊角化過度引起的脂質(zhì)代謝紊亂及局部細(xì)菌微生物感染，炎癥和免疫反應(yīng)都是痤瘡發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，并且這幾種因素相互影響。另外，遺傳因素、心理因素等均參與痤瘡的整個發(fā)病過程。因此，針對這些相應(yīng)的環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，阻斷其發(fā)病因素，可以對痤瘡的預(yù)防和治療起到積極作用。但是，仍有很多機(jī)制尚未清楚，如痤瘡丙酸桿菌激發(fā)免疫反應(yīng)的機(jī)制、毛囊皮脂腺導(dǎo)管破裂的機(jī)制等，有人研究，在痤瘡中肥大細(xì)胞通過生成IL-6和TNF-a從而在炎癥過程中起重要作用，另外，在皮脂腺周圍有多量的肥大細(xì)胞聚集，表明痤瘡不僅僅是油脂產(chǎn)生過多或者痤瘡丙酸桿菌在起作用，可能與肥大細(xì)胞關(guān)系密切，那么它們之間又有怎樣的關(guān)系？還需要我們繼續(xù)研究，以利于臨床治療。

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[收稿日期]2011-11-27 [修回日期]2012-01-20

編輯/李陽利