[摘要]目的：觀察頭皮冠狀切口在面中部骨折治療中的療效。方法：采用頭皮冠狀切口治療45例面中部骨折患者。結(jié)果：45例患者切口均Ⅰ期愈合，無血腫形成和感染癥狀。隨訪3～6個月，所有患者面部塌陷畸形明顯改善，張閉口功能正常，復(fù)視癥狀消失，頭皮及下瞼緣切口隱蔽，瘢痕不明顯。3例咬合關(guān)系不良，5例頭皮切口處毛發(fā)稀疏，4例眶下區(qū)有麻木感。結(jié)論：頭皮冠狀切口治療面中部骨折，切口部位隱蔽，瘢痕不明顯，面型恢復(fù)滿意，美容效果好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頭皮冠狀切口；面中部；骨折

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0398-03

Application of coronal operative incision on fracture of central face

WANG Lei1，LV Gai-ling2

（1.Department of Stomatology，Central Hospital of Luohe，Luohe 462000，Henan，China;2.Department of Pediatrics，Central Hospital of Luohe)

Abstract: Objective To observe the effect of coronal operative incision on frature of central face. Methods Coronal operative incisions were applicated on 45 cases of fracture of central face. Results 45 patients were healed well insions，no hematoma and infection symptoms.Follow-up of 3～6months，facial deformity collapses of all patients were obviously improved，silent functions were normal，diplopia symptoms disappeared，incisions of the scaple and demodectic blepharitis were concealmented and scars were not obvious.Occlusals of 3 cases were bad，the hair of 5 cases in the surgical scalp was sparsed and 4 cases under the orbit area were numbness. Conclusion Coronal operative incision is concealmented，scars are not obvious，face type recovered satisfactorily，hairdressing effect is good，so the clinical application is worth.

Key words:coronal operative incision;central face;fracture

面中部骨折即指面中1/3頜骨骨折，包括上頜骨、顴骨、顴弓以及部分下頜骨，在頜面部損傷中屬于常見、多發(fā)病，約占面部所有骨折的25%[1]。由于面部諸骨的解剖結(jié)構(gòu)特點，面中部常發(fā)生嚴(yán)重移位的多處骨折，導(dǎo)致面部明顯塌陷畸形及張口受限，咬合關(guān)系紊亂，往往多數(shù)同時合并顱腦損傷，傷情較重。如果早期處理不當(dāng)或延期處理，則容易造成骨折錯位愈合，發(fā)展成陳舊性骨折，導(dǎo)致面部永久性畸形，影響患者的面容和口腔功能，給患者的日常生活帶來不便。我科采用頭皮冠狀切口收治面中部骨折患者45例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2006～2011年以來我科收治的45例（男34例，女11例）面中部骨折患者，年齡20～56歲，平均30.5歲。單純上頜骨骨折10例，單純顴骨顴弓骨折5例，上頜骨合并顴骨顴弓骨折21例，上頜骨合并眶下緣骨折6例，上下頜骨聯(lián)合骨折3例。所有患者臨床表現(xiàn)為不同程度的面部塌陷畸形、張口受限及咬合關(guān)系紊亂，其中伴顱腦損傷5例，伴復(fù)視7例，伴鼻骨骨折4例。致傷原因交通事故28例，高空墜落8例，打架斗毆9例。受傷至就診時間1h～2個月。

1.2 治療方法：手術(shù)前常規(guī)行CT三維重建檢查，明確骨折部位、數(shù)量及移位情況，確定最佳手術(shù)方案。所有病例均在經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻下進行，骨折暴露主要采用頭皮冠狀切口，視具體情況輔加下瞼緣下切口或上頜前庭溝切口。頭皮冠狀切口：半冠狀切口自額頂部頭皮中線發(fā)際后2cm處向外側(cè)經(jīng)顳部、耳屏前止于耳垂水平，如為全冠狀切口則延伸至對側(cè)耳垂。切開皮膚、皮下組織至帽狀腱膜達(dá)骨膜淺面，在此層面向前下翻瓣，在眶上緣上方2cm處切開骨膜，游離松解眶上神經(jīng)血管束，再向下分離至鼻根部，暴露眼眶。顳部沿顳深筋膜淺層表面分離至顴弓上2cm時，斜向額部切開顳深筋膜淺層，再沿其深面翻開，直至顴骨、顴弓，切開骨膜，暴露骨折端。下瞼緣下切口：沿下瞼緣下2～3cm處水平切開皮膚、皮下組織達(dá)眼輪匝肌淺面，鈍性分離眼輪匝肌至深面，順眶隔外層向下達(dá)眶下緣并探查眶底，切開骨膜，暴露眶下緣骨折端。上頜前庭溝切口：在同側(cè)上頜前庭溝切開粘骨膜，緊貼骨面剝離，與頭皮冠狀切口相通，充分暴露顴骨、顴弓及上頜骨。直視下將骨折斷端準(zhǔn)確復(fù)位后，微型或小型鈦板固定。檢查并確認(rèn)面部塌陷畸形、張口受限、咬合關(guān)系紊亂等癥狀均矯正良好后， 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，充分止血，復(fù)位皮瓣，逐層縫合，頭皮冠狀切口處放置負(fù)壓引流。伴有下頜骨骨折者同期行鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予抗感染、止血、消腫及對癥營養(yǎng)支持治療，根據(jù)咬合關(guān)系恢復(fù)情況，部分患者輔以頜間牽引1～2周。術(shù)后2～3天去除負(fù)壓引流，術(shù)區(qū)加壓包扎，術(shù)后7～8天拆除切口縫線。

2 結(jié)果

45例患者切口均I期愈合，無血腫形成和感染癥狀。隨訪3～6個月，所有患者面部塌陷畸形明顯改善，張閉口功能正常，復(fù)視癥狀消失，頭皮及下瞼緣切口隱蔽，瘢痕不明顯。3例咬合關(guān)系不良，5例頭皮切口處毛發(fā)稀疏，4例眶下區(qū)有麻木感。

3 典型病例

某男，45歲，以“車禍后面中部凹陷伴張口困難1周”為主訴于2010年10月2日由外院轉(zhuǎn)入我科。?？茩z查見：面中部凹陷畸形，右眶周瘀血腫脹，結(jié)膜充血，右眼復(fù)視。重度張口受限，咬合關(guān)系紊亂。CT三維重建顯示雙側(cè)眶上外側(cè)壁、顴骨顴弓、眶下緣、上頜骨及鼻骨多發(fā)骨折。手術(shù)在經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全身麻醉下，采用頭皮全冠切口聯(lián)合雙側(cè)下瞼緣下切口及上頜前庭溝切口，充分游離暴露骨折端，直視下精確復(fù)位，鈦板牢靠固定。沖洗、縫合傷口，放置負(fù)壓引流。術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防感染，7～8天后拆除縫線。患者面型恢復(fù)正常，張口受限明顯改善，咬合關(guān)系基本正常，復(fù)視癥狀消失。復(fù)查CT三維重建示所有骨折端復(fù)位良好，鈦板固定穩(wěn)固（如圖1～4）。

4 討論

4.1手術(shù)時機：不伴有顱腦損傷癥狀，生命體征平穩(wěn)的骨折患者，原則上應(yīng)爭取盡早復(fù)位固定，手術(shù)可在傷后2～3周內(nèi)進行。這是因為顴面部血運豐富，骨折后很快產(chǎn)生血塊，組織愈合快，一般2～3周即可有骨細(xì)胞參與骨的形成[2]，此時若不及時復(fù)位固定，骨折端會很快畸形愈合，造成面部嚴(yán)重塌陷畸形，不僅影響面容，還會給以后的手術(shù)增加難度和風(fēng)險，為患者帶來更大的痛苦。對伴有顱腦損傷癥狀，如昏迷、顱內(nèi)血腫以及腦脊液漏等急危重患者，應(yīng)首先處理顱部緊急情況，穩(wěn)定患者生命體征，后期再考慮骨折復(fù)位固定。本組5例伴有顱腦損傷癥狀患者，就是傷后在我院神經(jīng)外科治療近2個月，顱腦情況及生命體征穩(wěn)定后才轉(zhuǎn)入我科整復(fù)面中部骨折。

4.2手術(shù)入路：對面中部骨折患者，術(shù)前應(yīng)首選CT三維重建檢查，明確顯示出面中部所有骨折部位、數(shù)量及移位情況，涉及上頜骨或/和顴骨、顴弓的患者，采用頭皮冠狀切口結(jié)合口內(nèi)上頜前庭溝切口為宜，若伴有眶下緣骨折，可再輔以下瞼緣下切口。這種切口能充分暴露所有骨折端，使手術(shù)在一個開闊的區(qū)域進行，容易操作和精準(zhǔn)。術(shù)者可以在直視下將移位的顴骨顴弓在三維方向上充分復(fù)位和固定，使得術(shù)后患者的面型達(dá)到滿意的恢復(fù)。另外頭皮冠狀切口位于發(fā)際后，下瞼緣下切口位于下瞼緣皺褶處，切口均隱蔽不顯，避免了面部多處切口和術(shù)后瘢痕，美容效果好。該切口入路直觀，解剖層次清晰，對面神經(jīng)顴支和顳支有很好的保護作用。同時該切口還能暴露和保留顳淺動脈額支，對術(shù)區(qū)術(shù)后的良好血運提供有力的保障，提高了抗感染和愈合的能力[3]。本組45例患者術(shù)后均未出現(xiàn)面神經(jīng)受累及感染癥狀。

3.3骨折復(fù)位的順序：對于單純上頜骨、顴骨及顴弓骨折患者不存在此問題，而對于涉及上下頜骨及顴骨顴弓多處骨折的患者，由于復(fù)位失去了參照基礎(chǔ)，因此復(fù)位的順序和步驟顯得非常重要。一般采用由下向上、由外向內(nèi)復(fù)位的原則[4]：即先行下頜骨復(fù)位，后行上頜骨復(fù)位，因為下頜骨骨質(zhì)較厚，強度大，發(fā)生粉碎性骨折的幾率較上頜骨少，容易達(dá)到精確復(fù)位與固定，恢復(fù)形態(tài)。當(dāng)下頜骨的形態(tài)與咬合重建后，上頜骨以下頜骨咬合關(guān)系為參照進行復(fù)位，然后以頜間固定維持咬合關(guān)系，即可恢復(fù)面中部的高度。隨后復(fù)位顴骨顴弓骨折，以恢復(fù)面部的寬度及側(cè)面的對稱性。最后復(fù)位鼻、眶骨折，完成側(cè)面突度的重建。臨床經(jīng)驗證明，這種方法能夠最大程度地恢復(fù)患者的面容和咬合關(guān)系，本組此類患者的面部塌陷畸形和咬合關(guān)系紊亂癥狀均有明顯改善。

3.4頭皮冠狀切口的并發(fā)癥：雖然頭皮冠狀切口有切口部位隱蔽，骨折暴露充分等諸多優(yōu)點，但它也有一定的缺陷和并發(fā)癥，如創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，面神經(jīng)損傷，切口處無頭發(fā)生長，頭皮下血腫及術(shù)區(qū)麻木等[5-6]。要避免這些缺陷和并發(fā)癥的發(fā)生，切口設(shè)計不宜過長，能用半冠切口就不用全冠切口。切開頭皮時不能使用電刀并且刀口應(yīng)垂直于骨面以保護毛囊，減少對頭發(fā)生長的影響。到達(dá)額部發(fā)際處，切開骨膜，在骨膜下翻瓣，顯露顴額縫。翻起皮瓣后，在顳部游離時應(yīng)注意保證在顳深筋膜淺面進行，至顴弓上方2cm時，切開顳深筋膜在其深面游離，以避免損傷面神經(jīng)顴支和顳支。手術(shù)當(dāng)中對活動性出血點要結(jié)扎牢靠，必要時輔以縫扎止血，手術(shù)結(jié)束時要放置負(fù)壓引流，以減少皮下血腫的形成。

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[收稿日期]2011-12-27 [修回日期]2012-02-05

編輯/何志斌