池文瑛 周珠芳 胡靜

【摘 要】 目的：加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，提高醫(yī)院運(yùn)營效率。方法：開發(fā)醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)，建立醫(yī)院、職能歸口管理單元、科室三級(jí)預(yù)算管理體系，有針對(duì)性地設(shè)置各級(jí)主體的預(yù)算項(xiàng)目，不同的預(yù)算項(xiàng)目設(shè)計(jì)不同的業(yè)務(wù)流程和管控方法。結(jié)論：全面預(yù)算管理系統(tǒng)能有效地解決醫(yī)院成本控制的事后性、核算主體成本控制力不足且缺乏控制意愿等問題，優(yōu)化了業(yè)務(wù)流程，提高醫(yī)院的營運(yùn)效率。

【關(guān)鍵詞】 全面預(yù)算管理； 成本控制； 預(yù)算控制

一、開發(fā)應(yīng)用背景

成本管控作為醫(yī)院提高運(yùn)營效率的重要手段，已經(jīng)引起了各方面的重視，目前各家醫(yī)院普遍采用全成本核算作為成本管控的一個(gè)重要手段。但通過實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)單純以全成本核算結(jié)合勞務(wù)核算的方法來對(duì)成本進(jìn)行管理，有以下幾點(diǎn)不足：1.事后性，任何成本核算數(shù)據(jù)都是對(duì)過去已經(jīng)發(fā)生的事項(xiàng)進(jìn)行反映，不能在成本發(fā)生前及發(fā)生時(shí)進(jìn)行監(jiān)督控制。2.成本的分?jǐn)偱浔热趸撕怂阒黧w對(duì)成本的控制力。3.核算主體對(duì)部分成本項(xiàng)目如人員經(jīng)費(fèi)等缺乏主觀控制意愿。

針對(duì)成本管控中的各項(xiàng)不足，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將預(yù)算管理與資金審批控制制度相結(jié)合，開發(fā)了以成本控制為核心的醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)。

二、理論基礎(chǔ)及基本特征

所謂醫(yī)院全面預(yù)算管理是指醫(yī)院利用預(yù)算對(duì)組織內(nèi)部各部門、各單位的各種資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調(diào)各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完成既定的經(jīng)營目標(biāo)。與傳統(tǒng)的醫(yī)院預(yù)算相比，我院全面預(yù)算的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在“三全”：1.預(yù)算主體全面。在傳統(tǒng)以醫(yī)院為一級(jí)預(yù)算主體的基礎(chǔ)上，通過任務(wù)細(xì)分及責(zé)任落實(shí)，增加了職能歸口二級(jí)預(yù)算和科室部門三級(jí)預(yù)算。2.預(yù)算內(nèi)容全面。由于對(duì)部分預(yù)算主體特別是科室部門預(yù)算采用收支總量和重點(diǎn)指標(biāo)（如百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料，診次收入、每出院患者費(fèi)用）的雙重控制，因此除了傳統(tǒng)的醫(yī)院收支預(yù)算外，全面預(yù)算管理系統(tǒng)還增加了資本支出預(yù)算、業(yè)務(wù)量預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算。3.預(yù)算管理過程全面。全面預(yù)算管理包括對(duì)預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制、調(diào)整、分析、考核的一系列完整的過程。其中預(yù)算主體的細(xì)分、預(yù)算執(zhí)行過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)控及剛?cè)嵯酀?jì)的調(diào)控方法是全面預(yù)算管理系統(tǒng)區(qū)別于醫(yī)院傳統(tǒng)預(yù)算的重要特征。

下面將從預(yù)算主體及其項(xiàng)目設(shè)置和預(yù)算控制的方法兩大部分介紹我院全面預(yù)算管理的特點(diǎn)。

三、預(yù)算主體及預(yù)算項(xiàng)目的設(shè)置

我院共設(shè)醫(yī)院總預(yù)算、職能歸口預(yù)算和科室部門預(yù)算三級(jí)預(yù)算，各級(jí)預(yù)算的主體根據(jù)其在預(yù)算管理中的作用和業(yè)務(wù)特征設(shè)置不同的預(yù)算項(xiàng)目。

（一）科室部門預(yù)算中的主體及項(xiàng)目的設(shè)置

科室部門預(yù)算作為三級(jí)預(yù)算體現(xiàn)中的最末級(jí)，是真正的資源消耗及財(cái)富的創(chuàng)造者，是全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)。

科室部門三級(jí)預(yù)算中核算單元設(shè)置基本與成本核算系統(tǒng)中的科室設(shè)置相同，這樣既方便數(shù)據(jù)的共享也能滿足多角度管理取數(shù)的需求。與成本核算系統(tǒng)相同各預(yù)算單元根據(jù)科室性質(zhì)分為臨床科室、醫(yī)技藥品科室和行政后勤科室三大類別。

科室部門預(yù)算項(xiàng)目設(shè)置嚴(yán)格遵循“直接可控，權(quán)責(zé)明確”的原則。其預(yù)算項(xiàng)目基本上劃分為：1.收入及相關(guān)指標(biāo)預(yù)算；2.人員變動(dòng)情況預(yù)算；3.材料物資及消耗率指標(biāo)類預(yù)算；4.藥品費(fèi)預(yù)算； 5.公務(wù)業(yè)務(wù)費(fèi)預(yù)算；6.維修保養(yǎng)類預(yù)算；7.固定資產(chǎn)采購類預(yù)算。不同性質(zhì)的科室其預(yù)算項(xiàng)目有所不同，如行政后勤類科室可省略收入及相關(guān)指標(biāo)預(yù)算項(xiàng)目。

為增強(qiáng)科室對(duì)于自身各項(xiàng)預(yù)算的可控性以及積極性，科室部門預(yù)算項(xiàng)目設(shè)置時(shí)對(duì)于成本核算中分?jǐn)傓D(zhuǎn)移的成本項(xiàng)目如水費(fèi)、電費(fèi)、管理費(fèi)用以及無法有效控制的人員經(jīng)費(fèi)等項(xiàng)目不予設(shè)置，而增加了收入指標(biāo)、人員變動(dòng)情況及百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料等預(yù)算控制指標(biāo)。

水費(fèi)、電費(fèi)、物業(yè)管理、綠化費(fèi)等全院性費(fèi)用雖然真實(shí)消耗在科室部門，但在不能真實(shí)準(zhǔn)確測(cè)量出各部門實(shí)際消耗量的情況下，將其管控抓手提升到如總務(wù)等職能歸口管理科室，由歸口管理科室通過相應(yīng)的行政或技術(shù)管控方法對(duì)其進(jìn)行直接有效的管理。

科室部門預(yù)算中不設(shè)置人員費(fèi)用，而僅僅上報(bào)人員變動(dòng)預(yù)算。人員固定薪資由人事部門（二級(jí)預(yù)算單元）根據(jù)相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，變動(dòng)薪資（獎(jiǎng)金、勞務(wù)費(fèi)等）由獎(jiǎng)金管理委員會(huì)（掛靠于）財(cái)務(wù)科根據(jù)科室上報(bào)工作量預(yù)算計(jì)算填列。而職工福利費(fèi)由預(yù)算管理委員會(huì)（掛靠于財(cái)務(wù)科）根據(jù)年度收支總目標(biāo)及歷年標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整后列出。

（二）職能歸口預(yù)算單位及項(xiàng)目設(shè)置

二級(jí)預(yù)算科室及其預(yù)算的項(xiàng)目設(shè)置主要的設(shè)計(jì)原則就是使醫(yī)院里發(fā)生的每筆收支都有其負(fù)責(zé)控制管理的部門。我院共設(shè)置了人事、資材、總務(wù)、院務(wù)、藥品、科教、財(cái)務(wù)等七個(gè)二級(jí)職能歸口預(yù)算單位，分別由不同副院長直接負(fù)責(zé)，但具體控制操作由其隸屬的職能科室完成。其主要職能分為對(duì)科室部門預(yù)算項(xiàng)目的審核、監(jiān)督、控制及對(duì)全院性費(fèi)用和人員費(fèi)用預(yù)算的編制、管控兩大塊。其具體職能分布如表1所示。

（三）院級(jí)預(yù)算的項(xiàng)目設(shè)置

醫(yī)院總預(yù)算即一級(jí)預(yù)算，是根據(jù)二、三級(jí)預(yù)算項(xiàng)目和財(cái)務(wù)賬務(wù)處理規(guī)則，匯總組合出醫(yī)院總體的收支預(yù)算、資本支出預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)算，現(xiàn)金流量預(yù)算等、業(yè)務(wù)量預(yù)算等。

四、預(yù)算的控制方法

我院根據(jù)業(yè)務(wù)的內(nèi)容及發(fā)生方式，將全部業(yè)務(wù)劃分為材料領(lǐng)用類、人員經(jīng)費(fèi)類、科室個(gè)人費(fèi)用報(bào)銷類、全院性費(fèi)用類、固定資產(chǎn)采購類和其他六大類，每類都制定了相對(duì)固定的業(yè)務(wù)處理流程。

（一）材料領(lǐng)用類

利用我院現(xiàn)有的各個(gè)物資管理系統(tǒng)（如設(shè)備資產(chǎn)管理系統(tǒng)、總務(wù)資產(chǎn)管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、器械物資管理系統(tǒng)、制劑室管理系統(tǒng)）對(duì)科室材料物資的領(lǐng)用進(jìn)行實(shí)時(shí)的材料消耗率指標(biāo)預(yù)警提示及剛性的預(yù)算總額控制。一旦超預(yù)算，必須進(jìn)入預(yù)算追加程序，否則系統(tǒng)將無法通過領(lǐng)用申請(qǐng)。其具體流程如圖1所示。

（二）人員經(jīng)費(fèi)類

由于勞務(wù)費(fèi)和工資都有相對(duì)固定的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，科室（三級(jí)預(yù)算部門）對(duì)該類支出缺乏主動(dòng)控制能力，因此對(duì)科室級(jí)別的控制主要著力于人員變動(dòng)。在具體總額上，由職能歸口科室負(fù)責(zé)預(yù)算的編制，由院長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌控制。其具體思路如下：

1.工資勞務(wù)費(fèi)系統(tǒng)中一旦拷貝生成發(fā)放明細(xì)報(bào)表，預(yù)算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等相關(guān)數(shù)據(jù)將進(jìn)行同步更新。

2.對(duì)于超預(yù)算部分，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行提示，但不會(huì)限制其后續(xù)支出。

3.院長根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況及醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平通過福利費(fèi)進(jìn)行總額控制。

（三）涉及科室個(gè)人報(bào)銷類項(xiàng)目采用網(wǎng)上備案審批報(bào)銷的方式進(jìn)行控制

由于我院各類物資均通過資材管理部門集中采購，因此科室及個(gè)人費(fèi)用報(bào)銷主要集中在科研教育經(jīng)費(fèi)、公務(wù)差旅費(fèi)、進(jìn)修培訓(xùn)費(fèi)及各類課題經(jīng)費(fèi)支出。

課題經(jīng)費(fèi)通過課題經(jīng)費(fèi)管理系統(tǒng)與網(wǎng)上報(bào)銷系統(tǒng)結(jié)合進(jìn)行控制，其他項(xiàng)目除文章版面及獎(jiǎng)勵(lì)外，均需要在事先到相關(guān)部門審批備案，因此該類費(fèi)用的總體預(yù)算控制思路如下：

1.在費(fèi)用發(fā)生之前，相關(guān)職能科室或主管副院長（根據(jù)不同費(fèi)用性質(zhì)設(shè)置不同審批權(quán)限，下同）根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況及其他各因素對(duì)科室提交的業(yè)務(wù)申請(qǐng)進(jìn)行審批。該操作為預(yù)算控制的第一道關(guān)口。

2.業(yè)務(wù)發(fā)生之后，職工網(wǎng)上提交費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。網(wǎng)上報(bào)銷系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)報(bào)銷范圍標(biāo)準(zhǔn)及職工填寫的信息，出具報(bào)銷項(xiàng)目明細(xì)及匯總金額。職能科室或主管副院長進(jìn)行網(wǎng)上審批確認(rèn)。對(duì)于超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，除非有特殊授權(quán)記錄，基本上在系統(tǒng)自動(dòng)審核時(shí)就被駁回。

3.完成網(wǎng)上審批確認(rèn)后，職工將各類報(bào)銷憑證送往財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)審查報(bào)銷憑證的真實(shí)性，核對(duì)費(fèi)用準(zhǔn)確性，支付款項(xiàng)，并更新科室預(yù)算實(shí)際執(zhí)行額。

（四）由職能科室負(fù)責(zé)報(bào)銷的各類全院性費(fèi)用

對(duì)于水費(fèi)、電費(fèi)、電話費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)等全院性費(fèi)用，能明確歸集到受益科室的，在三級(jí)預(yù)算單元中設(shè)置相應(yīng)的控制項(xiàng)目（如電話費(fèi)）；對(duì)于不能準(zhǔn)確歸集的，在預(yù)算編制時(shí)直接將預(yù)算指標(biāo)落實(shí)到直接管控的職能科室，其具體流程如下：

1.職能歸口科室取得各類支出發(fā)票后，根據(jù)分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)或相關(guān)使用記錄，將費(fèi)用在各收益科室中分?jǐn)偅ㄔ擁?xiàng)工作在成本核算系統(tǒng)中完成）。

2.職能科室在預(yù)算管理系統(tǒng)中提交報(bào)銷申請(qǐng)。

3.主管副院長進(jìn)行網(wǎng)上審批（根據(jù)相關(guān)規(guī)定選擇是否需要該程序）。

4.相關(guān)負(fù)責(zé)人將發(fā)票及附件拿到財(cái)務(wù)科由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)核實(shí)、審批、付款及預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)的更新。

（五）固定資產(chǎn)采購類

醫(yī)院的固定資產(chǎn)分為專用醫(yī)療設(shè)備和總務(wù)設(shè)備兩大類，其預(yù)算管控流程基本相同。

1.對(duì)于專用醫(yī)療設(shè)備我院要求科室提前一年提供采購申請(qǐng)、可行性論證及相關(guān)部門的批復(fù)意見（政府采購目錄內(nèi)的設(shè)備需經(jīng)財(cái)政部門批復(fù)），因此該類設(shè)備的預(yù)算管理較為規(guī)范。只需科室提出出庫申請(qǐng)，歸口管理科室審批確認(rèn)、出庫，預(yù)算數(shù)據(jù)更新即完成整個(gè)管控流程。

2.若無采購計(jì)劃的設(shè)備遇到意外損壞報(bào)廢，不緊急更新將直接影響業(yè)務(wù)正常開展的情況，醫(yī)院將進(jìn)入緊急采購程序。因此在該類預(yù)算編制時(shí)設(shè)備及資產(chǎn)管理部門要將該類情況考慮在內(nèi)，在匯總科室申請(qǐng)的時(shí)候給予一定的寬容率，預(yù)算主要進(jìn)行彈性控制。

3.對(duì)于無采購計(jì)劃，且對(duì)業(yè)務(wù)開展無直接影響的設(shè)備采購申請(qǐng)，職能歸口科室一般不予受理。

五、應(yīng)用成果

1.預(yù)算管理系統(tǒng)對(duì)各項(xiàng)支出進(jìn)行了事前控制，有效地減少了不合理支出。如對(duì)差旅費(fèi)和會(huì)務(wù)費(fèi)進(jìn)行事前備案審批的預(yù)算控制制度，對(duì)物資材料進(jìn)行指標(biāo)的預(yù)警和總量的剛性控制等都能有效地對(duì)科室的費(fèi)用進(jìn)行管控，提高支出的效用。

2.醫(yī)院任何一筆費(fèi)用支出都能在系統(tǒng)中找到直接控制負(fù)責(zé)的主體，加強(qiáng)了各類費(fèi)用的控制力度，避免了成本核算中由于大量分?jǐn)傓D(zhuǎn)移弱化核算主體對(duì)自身成本控制能力的情況。該類費(fèi)用主要指各種全院性費(fèi)用及行政后勤科室的各類支出，如由總務(wù)科作為全院水費(fèi)的預(yù)算責(zé)任主體之后就會(huì)主動(dòng)采用各種技術(shù)管控手段對(duì)全院的用水量進(jìn)行控制。

3.預(yù)算管理系統(tǒng)提高了各類資金使用管理和費(fèi)用審批制度的執(zhí)行力度。將醫(yī)院的各類費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及控制指標(biāo)寫入程序中，用系統(tǒng)的自動(dòng)化控制代替人工控制，有效避免工作差錯(cuò)及由于面子關(guān)系發(fā)生的審批過程中“下不為例”的情況，提高了制度執(zhí)行力度。但在現(xiàn)實(shí)操作中發(fā)現(xiàn)，保證醫(yī)院各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的合理性，及時(shí)根據(jù)外部和內(nèi)部環(huán)境對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)作出修訂至關(guān)重要。

4.采用網(wǎng)上報(bào)銷及系統(tǒng)控制的方法，優(yōu)化了業(yè)務(wù)流程，極大地提高了辦事效率。對(duì)于職能科室特別是財(cái)務(wù)科而言，系統(tǒng)根據(jù)報(bào)銷人員提交的報(bào)銷申請(qǐng)單和醫(yī)院的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，自動(dòng)控制并進(jìn)行總額計(jì)算，將財(cái)務(wù)科長從繁雜的費(fèi)用計(jì)算審核工作中解放出來。對(duì)于報(bào)銷人員來講，大部分流程通過網(wǎng)絡(luò)上信息的流轉(zhuǎn)進(jìn)行，避免了從前要跑多個(gè)部門要求簽字審批的麻煩。

六、結(jié)束語

通過本系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)建立一個(gè)有效的全面預(yù)算管理體系，可以提高醫(yī)院成本管控的水平和營運(yùn)效率，但是在開發(fā)應(yīng)用的過程中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：首先，它不是一個(gè)獨(dú)立的管理系統(tǒng)，必須與醫(yī)院的其他系統(tǒng)如物資管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、工資勞務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)充分的數(shù)據(jù)共享和模塊互通。其次，健全的預(yù)算管理制度與流暢的預(yù)算管理流程，需要在實(shí)踐中不斷地優(yōu)化調(diào)整和完善，才能適應(yīng)組織的需求，達(dá)到效益的最大化。

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