吳泉兵

【摘要】 目的 對采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）與動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效進(jìn)行對比分析。方法 回顧性分析2006年5月至2010年6月間收治并得到隨訪的老年股骨粗隆間骨折患者54例，分別采用PFN（28例）與DHS（26例）治療，比較兩組臨床療效、術(shù)中和術(shù)后情況等。結(jié)果 PFN組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.9%（26/28），DHS組為84.6%（22/26），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PFN組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后引流量方面均明顯少于DHS組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 DHS與PFN均是對老年股骨粗隆間骨折行之有效的方法，但相對于DHS，PFN操作簡便、創(chuàng)傷更小、耗時(shí)更短、出血更少，更適合于臨床骨外科醫(yī)師選用。

【關(guān)鍵詞】 老年人；股骨粗隆間骨折；DHS；PFN；內(nèi)固定

文章編號：1003-1383(2012)01-0048-03 中圖分類號：R 683.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

股骨粗隆間骨折為股骨頸基底部至小粗隆水平之間發(fā)生的骨折，主要由骨質(zhì)疏松和外傷所致，多發(fā)于老年人，女性多于男性，其發(fā)生率約占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的36%［1］。隨著社會老齡化和人類平均壽命的延長，該病發(fā)生率呈逐年上升趨勢。股骨粗隆間骨折治療方法較多，但由于老年人身體機(jī)能下降及多伴有各種內(nèi)科疾病，治療方法的選擇仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)治療由于周期長，容易發(fā)生褥瘡、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，增加病死率，因此目前以手術(shù)治療為首選。而手術(shù)治療不當(dāng)極易發(fā)生肢體外旋、短縮及髖內(nèi)翻等畸形，如何選擇內(nèi)固定物仍是值得深入探討的課題。我科2006年5月至2010年6月應(yīng)用動力髖螺釘（DHS）與股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療老年股骨粗隆間骨折患者54例，并對兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料 入選的老年股骨粗隆間骨折患者54例，男33例，女21例，年齡65～89歲，平均75.5歲；車禍傷15例，跌摔傷39例；合并高血壓17例，冠心病5例，糖尿病12例，肺功能不全5例，腦血管疾病4例。隨機(jī)采取手術(shù)方式，其中行DHS內(nèi)固定（DHS組）26例，男15例，女11例，年齡65～87歲，平均76.1歲；骨折類型（改良Evans分型）：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。PFN組28例，男18例，女10例，年齡66～89歲，平均75.2歲；骨折類型（改良Evans分型）：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型分布及合并內(nèi)科疾病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.治療方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：入院后均進(jìn)行患肢脛骨結(jié)節(jié)或皮牽引，并請相關(guān)科室會診、治療合并內(nèi)科疾病，患者全身情況穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療，麻醉方式為氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，均取仰臥位。

(2)手術(shù)方法： ①DHS組在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，取股骨近端外側(cè)切口，暴露股骨大粗隆和股骨上端。粗隆下2～3 cm股骨外側(cè)中部鉆一小孔，放置135°導(dǎo)針導(dǎo)向器，置入導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)證實(shí)導(dǎo)針位置理想，通常應(yīng)位于股骨頭頸正中或正位偏下，測量導(dǎo)針深度，擴(kuò)孔、攻絲，擰入拉力螺紋釘，上DHS鋼板使其緊貼于股骨干骨皮質(zhì)并固定。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。②PFN組取大轉(zhuǎn)子頂端上縱切口，鈍性分離臀中肌至可觸及大轉(zhuǎn)子頂端，打入一導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)導(dǎo)針位置滿意后，在導(dǎo)針引導(dǎo)下充分?jǐn)U髓，插入合適PFN髓內(nèi)釘，位置好后打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，透視下確定導(dǎo)針位于股骨頭頸中央偏下，利用瞄準(zhǔn)器打入防旋釘，于股骨遠(yuǎn)端打入鎖定釘。經(jīng)C型臂X線機(jī)再次確認(rèn)無誤后，擰入尾帽，沖洗切口分層關(guān)閉，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

(3)術(shù)后處理：兩組患者均于術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h拔出引流管。早期囑患者進(jìn)行被動膝、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動及輔助CPM機(jī)訓(xùn)

練，根據(jù)具體病情及恢復(fù)情況決定下床活動時(shí)間。術(shù)后定期隨訪復(fù)查X線片。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Parker髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu)：髖部無疼痛，行走無困難，完全恢復(fù)至術(shù)前生活自理能力；良：髖部偶有疼痛，行動需扶手杖，基本恢復(fù)生活自理能力；可：髖部中度疼痛，生活不能自理，行動需人攙扶；差：髖部嚴(yán)重疼痛，生活不能自理，無法下床活動。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（-潯纒）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間為8～36個(gè)月，平均18個(gè)月。DHS組26例中，優(yōu)16例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為84.6%；PFN組28例中，優(yōu)21例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.9%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.280，P＞0.05）。

2.兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 PFN組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后引流量方面均明顯短于或少于DHS組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。

3.術(shù)后并發(fā)癥 DHS組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例，螺釘切割2例，下肢靜脈血栓形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%；PFN組出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成2例，無髖內(nèi)翻畸形、螺釘切割或退釘、延遲愈合等現(xiàn)象，發(fā)生率為7.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.839，P＞0.05)。

討論

股骨粗隆間骨折常見于伴有骨質(zhì)疏松的老年人，粗隆間骨折容易發(fā)生移位、復(fù)位后穩(wěn)定性較差，股骨近端內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性是粗隆間骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵因素［3］。手術(shù)是目前治療股骨粗隆間骨折的首選，手術(shù)目的是獲得良好復(fù)位和牢靠內(nèi)固定，爭取讓患者術(shù)后早期肢體功能鍛煉及活動，減少骨折并發(fā)癥。有效而穩(wěn)定的內(nèi)固定選擇對老年股骨粗隆間骨折手術(shù)成功尤為重要，目前手術(shù)治療內(nèi)固定物主要有以DHS為代表的釘板系統(tǒng)和以PFN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

DHS是通過一根沿股骨頭方向較粗的滑動螺釘和有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，具有加壓和滑動雙重功能，獲得較理想的固定效果，長期以來DHS一直是轉(zhuǎn)子周圍骨折固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，其他新的內(nèi)固定方法均需與其做比較。但因滑動螺釘較粗，對骨骼局部血運(yùn)破壞較大，且缺乏抗旋轉(zhuǎn)能力，容易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，尤其是伴有小轉(zhuǎn)子骨折移位時(shí)，其股骨矩壓應(yīng)力傳導(dǎo)喪失使得應(yīng)力過多集中于釘棒結(jié)合部，容易發(fā)生內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘切割及螺釘松動、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，有報(bào)道其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)23%［5］。同時(shí)該內(nèi)固定方式手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷大、周圍組織剝離多，骨折愈合時(shí)間延長、抗旋轉(zhuǎn)能力差，對股骨粗隆間嚴(yán)重粉碎性骨折療效不確切［6］。DHS主要對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)的穩(wěn)定性粗隆間骨折療效較好，對不穩(wěn)定型或粗隆下骨折，尤其是伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患或骨質(zhì)疏松患者應(yīng)慎用。

PFN是針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折而對Gamma固定系統(tǒng)一些缺陷而作的改良，其特點(diǎn)是由側(cè)方固定改為中心性固定，力臂縮短，利用主釘及遠(yuǎn)近端鎖定的載荷傳導(dǎo)，減少了釘上彎曲運(yùn)動，能有效控制骨折的短縮、旋轉(zhuǎn)，提高穩(wěn)定性，尤其對于不穩(wěn)定型粗隆下骨折伴骨質(zhì)疏松的老年患者，有利于早期功能訓(xùn)練。與DHS相比，其優(yōu)勢在于：①力矩短，抗彎作用強(qiáng)，有效降低內(nèi)固定物的折斷和螺釘?shù)墓晒穷^切出；②所用螺釘直徑較小，減少骨折局部血運(yùn)破壞；③手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，符合微創(chuàng)外科要求；④具有更好的力學(xué)及生物學(xué)優(yōu)勢，尤其對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，患者可早期活動及部分負(fù)重，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，PFN組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后引流量方面均明顯短于或少于DHS組（P均＜0.01），體現(xiàn)了良好的微創(chuàng)性，而且術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有髖內(nèi)翻畸形、螺釘切割或退釘、延遲愈合等現(xiàn)象，與多數(shù)臨床報(bào)道［7，8］結(jié)論一致，一定程度上反映了PFN與DHS各自的特點(diǎn)及預(yù)后，與DHS相比較，PFN損傷更小、術(shù)后早期活動、并發(fā)癥少，可作為高齡、耐受性差、骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定粉碎性骨折患者優(yōu)先選擇術(shù)式。

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(收稿日期：2011-11-22 修回日期：2012-01-09)

(編輯：潘明志)