陸睿

２００９年４月，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)，劍指五大主攻方向——建設(shè)基本醫(yī)療保障制度，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

到２０１１年底，在國家大力投入和推動(dòng)下，五大任務(wù)中的前四項(xiàng)取得了突破。

可是，在醫(yī)改順利推進(jìn)之際，群眾醫(yī)療費(fèi)用卻不降反升。２０１１年，全國人次均醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)６９０９．９元，比２００８年增長了２６．４７％。

是什么造成了這樣的怪圈？

“問題的根源就在‘五大任務(wù)最后一項(xiàng)——公立醫(yī)院改革。”江北區(qū)委常委、副區(qū)長高洪波認(rèn)為，“目前，公立醫(yī)院未充分體現(xiàn)公益性，以藥養(yǎng)醫(yī)瓶頸至今尚未突破，藥價(jià)虛高、過度醫(yī)療導(dǎo)致的看病難、看病貴現(xiàn)象依然存在?！?/p>

在中國醫(yī)改道路上，公立醫(yī)院改革成了最后一個(gè)“堡壘”。

２００９年，隨著一批國家級(jí)和省級(jí)試點(diǎn)區(qū)出爐，中國開始向最后“堡壘”進(jìn)攻。

一場關(guān)系醫(yī)改成敗的大戲，在重慶唯一的改革試點(diǎn)區(qū)江北區(qū)拉開大幕……

管辦分開

“區(qū)里準(zhǔn)備成立醫(yī)院管理中心，具體實(shí)施公立醫(yī)院改革。組織上研究確定你到醫(yī)院管理中心工作，你有什么想法？”２０１０年的一天，江北區(qū)衛(wèi)生局黨委書記王志林向時(shí)任江北區(qū)第一人民醫(yī)院副院長的吳蓓說道。

“我……想想?！眳禽愍q豫片刻，沒有立即答應(yīng)。

“換作我，一定不會(huì)接招。”聽說此事后，一家外地醫(yī)院的院長對(duì)吳蓓說，“改革？難！”

這位院長的話，映射出公立醫(yī)院改革的艱難。

２００９年，江北區(qū)成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，確定重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院、江北區(qū)第一人民醫(yī)院（現(xiàn)已同市紅十字會(huì)醫(yī)院合并）和江北區(qū)中醫(yī)院為醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院。

公立醫(yī)院究竟怎么改？這是一個(gè)全國尚無答案的難題。

在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組指揮下，江北區(qū)經(jīng)過仔細(xì)調(diào)查，梳理出公立醫(yī)院存在的四大難題——所有權(quán)和管理權(quán)問題，醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題，藥品加成收入問題，醫(yī)院公益性激勵(lì)機(jī)制問題。

“不啃掉這些‘硬骨頭，醫(yī)改很難成功?！眳^(qū)衛(wèi)生局局長吳志剛說。

第一場硬仗是管辦分開。

公立醫(yī)院行政色彩強(qiáng)，缺乏自主權(quán)，造成國有資產(chǎn)運(yùn)作不靈、增長緩慢，既限制了醫(yī)院活力，又給醫(yī)院通過過度醫(yī)療增收埋下伏筆。

為此，２０１０年，江北區(qū)成立了一個(gè)專門機(jī)構(gòu)——區(qū)醫(yī)院管理中心，專項(xiàng)管理醫(yī)院資產(chǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院向公益性回歸。

中心黨支部書記正是吳蓓。幾經(jīng)權(quán)衡，她決定為醫(yī)改出點(diǎn)力。

上任后，吳蓓和同事們打響了第二場硬仗。

治理之變

２０１１年初的一天，市紅十字會(huì)醫(yī)院會(huì)議室。

醫(yī)院理事會(huì)成員正在開會(huì)。

“今天，我們審議一下醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃?！崩硎麻L張列清了清嗓子說。

張列是區(qū)醫(yī)院管理中心主任。不久前，他被選為醫(yī)院理事會(huì)理事長。

圍繞會(huì)議桌，坐著十多位理事。他們分別代表群眾、財(cái)政、醫(yī)保、醫(yī)院等相關(guān)各方。醫(yī)院理事會(huì)向區(qū)醫(yī)院管理中心負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院行使決策和監(jiān)督權(quán)。

“成立醫(yī)院理事會(huì)，是建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的第一步?！眳禽碚f，“第二步是確定醫(yī)院法人代表——院長?！?/p>

２０１０年１１月的一個(gè)深夜，時(shí)任江北區(qū)第一人民醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長的黃效東點(diǎn)燃第三支煙。

“我不正需要一個(gè)施展才能的平臺(tái)嗎？”煙霧繚繞中，他自問道。

第二天，黃效東向區(qū)醫(yī)院管理中心遞交了申請——參加競聘試點(diǎn)醫(yī)院院長。

２０１１年１月，院長競聘結(jié)果揭曉。

黃效東通過競聘，成為江北區(qū)中醫(yī)院院長。

上任后，他很快感覺到了不同：以前，公立醫(yī)院院長直接由主管部門任命，向主管部門負(fù)責(zé)，算半個(gè)官員；現(xiàn)在，他通過競聘上崗，接受理事會(huì)的考核，成為名副其實(shí)的首席執(zhí)行官。

“這是一個(gè)理想舞臺(tái)?！秉S效東躊躇滿志。

隨著新院長走馬上任，法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)起來。

在這個(gè)機(jī)制驅(qū)動(dòng)下，公立醫(yī)院改革開始進(jìn)入“深水區(qū)”——挑戰(zhàn)看病難、看病貴。

價(jià)格之役

２０１２年８月１７日，江北區(qū)中醫(yī)院。

一大早，張莉就來到藥房交費(fèi)處。

張莉患有高血壓和糖尿病，是醫(yī)院的常客。

“一共１９２元?！?/p>

“怎么少了９０元？”

“醫(yī)院取消了藥品加成，藥費(fèi)和檢查費(fèi)都降了?！?/p>

“這下省錢了！”張莉樂了。

國家曾規(guī)定，縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)，可以在實(shí)際進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)，以補(bǔ)貼醫(yī)院發(fā)展資金，但加價(jià)不得超過１５％。這即是藥品加成。

在以藥養(yǎng)醫(yī)政策背景下，醫(yī)院開藥越多、檢查項(xiàng)目越多，收入就越高，由此導(dǎo)致過度醫(yī)療。

醫(yī)改開始后，要求取消藥品加成的呼聲日益高漲。

但此時(shí)，藥費(fèi)收入已經(jīng)占醫(yī)院收入的４０％—５０％，如果貿(mào)然取消藥品加成，可能造成醫(yī)院財(cái)務(wù)“崩盤”，影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

如何才能實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡？

２０１１年１０月，江北區(qū)發(fā)改委干部王欲琦一連跑了２０多趟醫(yī)院。

為了測算取消藥品加成的影響度，她跟著吳蓓他們進(jìn)行了多次調(diào)查。

獲得詳實(shí)數(shù)據(jù)后，吳蓓他們又測算了２０多次，終于找到了突圍之道——取消藥品加成后，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)貼醫(yī)院。

“為了不增加群眾負(fù)擔(dān)，區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定將藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保全額支付。”吳蓓說，經(jīng)過測算，全區(qū)醫(yī)?；鹉軌蛑С炙幨路?wù)費(fèi)。這樣，取消藥品加成后，醫(yī)院收入也不會(huì)出現(xiàn)大的波動(dòng)。

在物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)保等部門支持下，這一設(shè)想變成了現(xiàn)實(shí)。

２０１２年８月１７日，江北區(qū)公立醫(yī)院正式取消藥品加成，大型醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)也下調(diào)１５％。同時(shí)，開始按門診病人每人次１６元、住院病人每人次１００元的標(biāo)準(zhǔn)收取藥事服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保中心每月直接與醫(yī)院結(jié)算。

藥費(fèi)降了，看病貴得到一定遏制，群眾很高興。

可醫(yī)護(hù)人員卻不一定高興——傳統(tǒng)收入模式被打破，他們的積極性會(huì)不會(huì)受到影響？

公益之“鞭”

“啪！”江北區(qū)中醫(yī)院針灸康復(fù)科，響起巴掌扇在臉上的脆響。

“別怕，我是來幫你的……”揉揉臉，治療師王靜忍住眼淚，輕聲說。

看著王靜，偏癱患者郭女士漸漸安靜了——由于生病，她常常情緒失控，對(duì)醫(yī)護(hù)人員抬手就打。

可無論郭女士如何狂躁，王靜都任勞任怨，耐心護(hù)理。

幾個(gè)月后，郭女士康復(fù)出院，逢人就說王靜的好。

由于服務(wù)質(zhì)量好，王靜當(dāng)月考核被評(píng)為優(yōu)秀——這將計(jì)入她的年度考核，直接影響她的收入和晉升。

黃效東一上任就接到理事會(huì)的指示——引導(dǎo)醫(yī)院向公益性回歸。

“只有將實(shí)際利益和公益使命掛鉤，才能鞭策醫(yī)護(hù)人員回歸公益。”黃效東尋思著如何才能做到這點(diǎn)。

答案是：建立公益導(dǎo)向的考核機(jī)制。

在區(qū)醫(yī)院管理中心指導(dǎo)下，新的考核辦法很快出臺(tái)。新辦法重點(diǎn)突出了醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)群眾數(shù)量、服務(wù)水平、醫(yī)藥費(fèi)限制等公益指標(biāo)。

“以前，經(jīng)濟(jì)收入是考核重點(diǎn)，公益指標(biāo)常被忽視?！秉S效東說，“現(xiàn)在，考核重點(diǎn)放在了公益指標(biāo)上，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員重心轉(zhuǎn)向?！?/p>

效果立竿見影。到２０１２年８月，中醫(yī)院人次均醫(yī)療費(fèi)用中，藥費(fèi)和檢查費(fèi)比例下降３％，群眾滿意度則節(jié)節(jié)攀升。

至此，江北區(qū)順利完成了公立醫(yī)院管理體制、治理結(jié)構(gòu)、收入補(bǔ)償模式、考核激勵(lì)機(jī)制等改革，醫(yī)療服務(wù)鏈得以暢通。

今天，這些改革成果正在全市持續(xù)發(fā)酵——目前，全市試點(diǎn)醫(yī)院增加到１５所，公立醫(yī)院改革全面推開。