劉應(yīng)美 周妍君

【關(guān)鍵詞】直腸惡性腫瘤；腹腔鏡；直腸超低位切除；圍手術(shù)期護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2012)02-0279-03中圖分類號(hào)：R 473.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.064

大腸癌是我國(guó)的高發(fā)性惡性腫瘤，而又以低位（即癌腫距齒狀線5 cm以內(nèi)）直腸癌發(fā)病率為甚［1］。隨著吻合器在臨床直腸癌切除術(shù)中的廣泛應(yīng)用，低位直腸癌患者的保肛率顯著提高［2］。我科2010年1月至2011年5月對(duì)5例低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助，經(jīng)肛直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)，經(jīng)過治療和護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。 臨床資料本組5例，男4例，女1例；年齡59～75歲，平均66.2歲。文化程度：文盲1例，小學(xué)1例，中學(xué)2例，大學(xué)1例。均有下腹隱痛，解黏液便及黏液血便，并伴排便次數(shù)增加。術(shù)前均行無痛電子腸鏡獲得病理確診。術(shù)前檢查腹股溝淋巴結(jié)無腫大，行全腹CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并明確腫瘤未侵犯肛管及未穿出漿膜。行心肺肝腎功能評(píng)估，確認(rèn)可耐受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療。全部患者在插管全麻下，腹腔鏡輔助行肛直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)（Dixon手術(shù)），術(shù)畢于盆腔放置骶前引流管，從左下腹引出并固定，同時(shí)留置胃管、尿管。術(shù)中出血30～100 ml，平均54 ml。患者均安全度過麻醉手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間3～4.5 h。1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管水腫明顯，予加行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)。術(shù)后全部患者病情平穩(wěn)，無腹痛，腸鳴音正常，無吻合口漏及出血。隨訪6至19個(gè)月，血清腫瘤標(biāo)記物及無痛電子腸鏡提示均無復(fù)發(fā)。護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理

（1）一般準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、生化、肝腎心功能、心電圖、胸部X線攝片、肺功能、無痛電子腸鏡（含病理檢查）、腹腔CT，術(shù)中備血，做好常用藥物的過敏試驗(yàn)，根據(jù)醫(yī)囑給予糾正貧血及電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，術(shù)前晚交待患者術(shù)前禁食時(shí)間及進(jìn)行術(shù)野皮膚準(zhǔn)備。

（2）心理護(hù)理：鑒于文化差異及對(duì)癌癥了解的偏差，癌癥患者往往對(duì)治療存在許多顧慮，對(duì)疾病的康復(fù)缺乏信心，而高昂的治療費(fèi)用也是造成患者不良心理的重要因素，往往出現(xiàn)一系列的心理反應(yīng)（從震驚否認(rèn)期卜吲期泊梟唐詎慘鐘羝詎步郵芷詰囊桓齬程）。因此，應(yīng)關(guān)心體貼患者，及時(shí)解答患者提出的問題，盡量滿足其提出的合理要求。向患者解釋癌癥手術(shù)治療的必要性及其疾病的相關(guān)信息，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，增強(qiáng)患者對(duì)治療疾病的信心。

（3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：大腸癌病人術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備可有效減少術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。術(shù)前3日進(jìn)少渣半流飲食，術(shù)前2日起進(jìn)全流質(zhì)飲食；術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。術(shù)前1日4時(shí)及8時(shí)在0.5～2 h內(nèi)各口服磷酸鈉鹽口服溶液45 ml加溫開水750 ml清潔腸道，以排出液清亮、無糞渣為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前3日口服腸道抑菌、抗菌藥物，減少腸道內(nèi)細(xì)菌的產(chǎn)生。

（4）肺功能鍛煉：該組患者手術(shù)選用的麻醉方式為插管全麻，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前需留置胃管持續(xù)胃腸減壓，兩者的刺激會(huì)增加患者肺部感染的機(jī)會(huì)。因此有吸煙史的患者，術(shù)前2周開始戒煙。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰練習(xí)：先深吸氣，在呼氣末屏氣片刻，然后爆破性咳嗽，將氣道內(nèi)分泌物咳出，同時(shí)用手輕壓腹部切口，減少切口過度震動(dòng)引起的疼痛。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）生命體征的監(jiān)測(cè)：密切觀察患者生命體征的變化，術(shù)后24～48 h內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）的變化。適量吸氧1～2天，適當(dāng)提高組織細(xì)胞氧飽和度，有利于促進(jìn)傷口愈合。由于患者年齡較大，術(shù)中腹腔沖洗液經(jīng)腹膜大量吸收或補(bǔ)液過多，很容易出現(xiàn)血容量過多、心功能不全、組織細(xì)胞水腫等不利現(xiàn)象。因此，嚴(yán)格記錄24 h出入量，遵循入出平衡，均衡進(jìn)入原則，盡量減少輸液并發(fā)癥。特別注意術(shù)后尿量的觀察，本組有2例術(shù)后2 h出現(xiàn)尿少，血壓及CVP升高，其中1例血壓最高至176/102 mmHg，CVP為16 cmH2O，立即調(diào)整輸液速度、利尿等處理，血壓及CVP降至正常。

（2）臥位及皮膚護(hù)理：患者術(shù)后返回病房，麻醉清醒前予去枕平臥頭偏向一側(cè)，避免發(fā)生誤吸，完全清醒后予半臥位，促進(jìn)引流以減少腹壁張力，減輕疼痛。每2～3 h協(xié)助患者翻身1次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及預(yù)防壓瘡。由于患者為慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量），術(shù)后應(yīng)保持被褥柔軟、干燥、無渣屑，定時(shí)用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善全身營(yíng)養(yǎng)情況，預(yù)防壓瘡。因患者行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)傷較小，生命征平穩(wěn)后指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，減少癌癥患者臥床并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

（3）引流管的護(hù)理：本組患者術(shù)后均留置有胃管、骶前引流管、尿管。留置引流管注意妥善固定，勿打折、受壓，引流管位置不得高于管口平面，保持各管道通暢。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。若骶前引流管短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液則提示有術(shù)后出血的發(fā)生；若病人出現(xiàn)腹膜炎加重，骶前引流管引出渾濁糞水樣液，則提示有吻合口瘺的發(fā)生，出現(xiàn)這些情況應(yīng)及早報(bào)告處理，本組無此現(xiàn)象。

（4）疼痛的護(hù)理：術(shù)后切口疼痛可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，加劇組織分解代謝，影響傷口愈合及康復(fù)；鎮(zhèn)痛能有效地控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使致痛物質(zhì)ACTH、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等下降，既減輕病人的痛苦，又利于傷口愈合［3］。術(shù)后病人訴切口疼痛時(shí)，及時(shí)向病人詢問、評(píng)估疼痛的程度，應(yīng)從病人的自我報(bào)告、生理、行為方面來綜合評(píng)估，根據(jù)病人疼痛程度遵醫(yī)囑給予止痛藥物。我們均在患者手術(shù)后安裝硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，并在應(yīng)用止痛藥物的同時(shí)，使用非藥物止痛方法，如身體松弛療法、分散注意力等。這不僅能提高止痛效果，而且使止痛藥的用藥量減少，有效時(shí)間延長(zhǎng)，甚至逐漸取消藥物而不出現(xiàn)疼痛。

（5）飲食護(hù)理：術(shù)后早期禁食、持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。48～72 h肛門排氣，拔除胃管后，可喂食少許溫開水，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可行多次全流全量飲食；術(shù)后1周改為少渣半流高質(zhì)飲食，術(shù)后2周左右可進(jìn)營(yíng)養(yǎng)均衡的高質(zhì)普食。

（6）出院指導(dǎo)：均在術(shù)后2周拆線出院（其中1例行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)患者3月后返院行造口還納術(shù)），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免行電子腸鏡，以免損傷吻合口，避免進(jìn)行過度增加腹壓的活動(dòng)。術(shù)后每3～6個(gè)月返院復(fù)查電子腸鏡及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白，均衡多種維生素食品，如瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜、水果等。術(shù)后按時(shí)隨訪無異常。討論隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步及推廣，大腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的例數(shù)逐年增加，國(guó)內(nèi)外對(duì)此領(lǐng)域的報(bào)道日漸增多，形成了胃腸外科手術(shù)的一種發(fā)展趨勢(shì)。研究表明腹腔鏡大腸癌手術(shù)符合腫瘤根治原則［4］，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)腹腔鏡大腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理理念及技術(shù)的不斷更新和完善，可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

參考文獻(xiàn)

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［2］隋國(guó)德，王培戈，徐松如，等.探討器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性［J］.中國(guó)普通外科雜志，2004，13（9）：641643.

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［4］吳愷明，陳劍輝，馬晉平，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究［J］.消化腫瘤雜志（電子版），2010，2（2）：112114.

(收稿日期：2012-02-02修回日期：2012-03-14)

(編輯：梁明佩)