凌永赤

【關(guān)鍵詞】外傷性；十二指腸破裂；診斷；治療

文章編號：1003-1383(2012)02-0238-02中圖分類號：R 656.6 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.043

十二指腸解剖部位較深，絕大部分位于腹膜外，該部位損傷較為少見，約占外傷性剖腹探查術(shù)的37%。十二指腸損傷時常伴有其他臟器損傷，給術(shù)前診斷造成很大困難，術(shù)中探查也容易漏診，而且手術(shù)處理難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率較高。本文對2005年2月至2011年5月我院收治的17例外傷性十二指腸破裂患者資料進行回顧性分析，旨在提高對該病的認識及診療水平，現(xiàn)總結(jié)報告如下。 資料與方法1.一般資料本組17例，男12例，女5例，年齡10～58歲，平均36.5歲。致傷原因：車禍傷11例，墜落傷4例，銳器傷2例。傷后至手術(shù)時間2 h～3 d，平均10 h。破裂部位：球部3例，降部8例，水平部5例，升部1例。單純性十二指腸破裂6例，合并其他臟器損傷11例，其中合并肝破裂2例，脾破裂1例，小腸破裂3例，結(jié)腸破裂1例，胰腺損傷3例，胃損傷1例，腦損傷3例，肺挫傷1例，四肢、脊柱骨折4例。所有患者均表現(xiàn)出不同程度的腹痛，伴有腰背部放射痛7例；伴有嘔吐6例，其中嘔出血性物2例；伴休克4例。行診斷性腹穿13例，抽出血性液體4例，抽出含膽汁的消化液2例；行腹部X線片檢查14例，發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體3例，有腹膜后積氣2例；腹部B超檢查14例，發(fā)現(xiàn)有腹膜后積液4例，腹腔內(nèi)游離液性暗區(qū)5例。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L者15例。

2.手術(shù)治療行單純十二指腸破裂修補術(shù)＋腹腔、腹膜后引流＋十二指腸減壓術(shù)8例，十二指腸造瘺3例，胰十二指腸切除術(shù)1例，十二指腸破裂修補術(shù)＋胃空腸吻合術(shù)5例。安置空腸造瘺管7例（單一引流管外引流3例，雙管引流4例，其中一條作外引流，另一條作早期腸內(nèi)灌注營養(yǎng)）。術(shù)后使用奧曲肽治療。 結(jié)果本組17例經(jīng)手術(shù)治療，15例痊愈出院。術(shù)后發(fā)生切口感染2例，經(jīng)多次換藥及保守治療后切口愈合；其他并發(fā)癥有十二指腸瘺2例、腹膜后感染1例、急性腎功能衰竭1例，均經(jīng)保守治療痊愈。死亡2例，病死率為11.8%，其中1例死于多器官功能衰竭，另1例死于嚴重感染性休克。 討論十二指腸解剖位置深在，與周圍器官、組織關(guān)系密切，發(fā)生破裂時缺乏特異性癥狀及體征，常與胃、空腸、回腸破裂等相似，加上多合并有其他臟器損傷，給早期診斷和處理增加了困難。十二指腸破裂可造成創(chuàng)傷性休克、感染性腹膜炎及多臟器功能衰竭等，危及患者生命。本組患者臨床特點與文獻報道［1，2］一致：①不同程度上腹痛，可伴有腰背部放射痛；②創(chuàng)傷后嘔出物可有血性胃內(nèi)容物，腹穿檢查抽出血性液體或含膽汁性液體；③腹部X線片檢查示腹膜后有含氣影，口服碘造影劑可見由裂口外溢；④白細胞計數(shù)升高。臨床實踐中十二指腸破裂漏診、誤診率較高，其主要原因有：①與其他腹部損傷相比該損傷較少見，外科醫(yī)師警惕性下降；②大多數(shù)發(fā)生在腹膜后間位器官，患者早期癥狀、體征不明顯；③容易被復合性損傷如肝、脾、大血管破裂出血癥狀所掩蓋；④病情復雜往往不允許全面檢查。本組患者損傷多合并腹部臟器損傷，其中肝破裂2例、脾破裂1例、小腸破裂3例、結(jié)腸破裂1例、胰腺損傷3例，對患者的早期確診造成很大困難。有資料報道［3，4］傷后24 h內(nèi)手術(shù)死亡率僅為5%～10%，超過24 h則為40%～50%，甚至高達65%，提高早期確診率具有重要的臨床意義，直接影響患者搶救成功率。我們認為出現(xiàn)以下情況時應高度懷疑：傷后持續(xù)性上腹部疼痛及右腰部疼痛或壓痛；腹部X線片有十二指腸或胃充氣擴張或者腹膜內(nèi)十二指腸破裂者有膈下游離氣體；腹穿有血性或膽汁性液體；直腸窩觸及捻發(fā)音等。

十二指腸破裂提倡及早手術(shù)，術(shù)式應根據(jù)患者具體病情(如損傷部位和程度、身體狀態(tài)、受傷時間、合并傷情況等)決定，手術(shù)但求簡捷、有效，以達到十二指腸良好減壓或曠置、吻合口血運好且無張力的良好效果，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。主要術(shù)式包括單純縫合或吻合及十二指腸造瘺術(shù)、十二指腸破裂修補加胃空腸吻合、胰十二指腸切除術(shù)等［5］，對于裂口較小、邊緣整齊且傷后時間較短者可選擇單純清創(chuàng)、破裂修補術(shù)，裂口小、傷后時間較長、污染較嚴重者可行修補加造瘺術(shù)，破裂較大時可選擇十二指腸破裂修補＋胃空腸吻合術(shù)，對于胰十二指腸嚴重創(chuàng)傷且十二指腸血運明顯障礙時可采取胰十二指腸切除術(shù)。本組中行單純十二指腸破裂修補術(shù)＋腹腔、腹膜后引流＋十二指腸減壓術(shù)8例，十二指腸造瘺3例，胰十二指腸切除術(shù)1例，十二指腸破裂修補術(shù)＋胃空腸吻合術(shù)5例。術(shù)后良好的營養(yǎng)支持及充分引流有利于促進愈合，本組安置空腸造瘺管7例（單一引流3例，雙管引流4例），對十二指腸減壓及腸內(nèi)早期營養(yǎng)支持有重要意義。另外術(shù)后鼓勵患者早期下床活動有助于腸功能盡快恢復及預防腸粘連的發(fā)生。奧曲肽半衰期長，可皮下、肌肉或靜脈注射，使用方便，本組患者術(shù)后均常規(guī)應用奧曲肽，病情較輕者0.1 mg/次，皮下注射，q8h；病情較重者25 μg/h持續(xù)靜脈滴注，維持至腸功能恢復，收到良好效果。

總之，對于十二指腸破裂關(guān)鍵要做到早期診斷、及時手術(shù)，手術(shù)術(shù)式選擇合理、簡便、有效，無論采取何種術(shù)式，均應進行有效引流以降低十二指腸腸腔內(nèi)壓力，減少消化酶的侵蝕及炎性物質(zhì)的潴留，同時給予術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，促進腸道功能早期恢復，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生及提高預后。

參考文獻

［1］董旭晨.手術(shù)治療外傷性十二指腸損傷13例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（3）：390391.

［2］鄧予，羅云藩，李富林.外傷性十二指腸損傷的診斷和治療［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程雜志，2006，12（2）：207208.

［3］王旭，侯峰強，王保全，等.外傷性十二指腸損傷22例診治體會［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37（7）：908.

［4］李永福.十二指腸外傷性損傷的診斷與治療18例分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（32）：151152.

［5］陳柏松，付旭堂，陳君武，等.外傷性十二指腸破裂12例的診斷與治療［J］.浙江臨床醫(yī)學，2008，10（5）：609.

(收稿日期：2012-01-25修回日期：2012-04-06)

(編輯：潘明志)