郭鐵

“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急和重大疾病防控機制。”——摘自“十八大”報告

當全民醫(yī)保體系在我國基本建立時，更多人將目光瞄準了“大病”救治領域。

按照部署，大病醫(yī)保于2012年10月1日正式實施。伴隨此前衛(wèi)生部《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》的出臺，各省市正在抓緊制定適合區(qū)域發(fā)展的大病醫(yī)保制度，以期在2013年之前完成相關政策制定及與商業(yè)保險的銜接。

11月8日，黨的十八大在北京召開，胡錦濤同志在開幕報告中重點提及醫(yī)改之重要性，并強調“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制”。這一講話，再次提升了大病醫(yī)保在大會召開前就已產(chǎn)生的社會熱度。

從無到有，從低到高，解決“因病致貧、因病返貧”已成為醫(yī)保領域的重頭戲。

補全短板

2012年7月，41歲的北京男子廖丹無論如何沒有想到，自己的“刻章救妻”行為，引發(fā)了一場關于情與法的爭論。因為沒錢給妻子治病，廖丹私刻了醫(yī)院收費章，以免去妻子因尿毒癥而帶來的天價透析費。

廖丹的遭遇僅是中國式大病患者家庭的一個縮影。

今年7月18日，鄧飛、王振耀等人聯(lián)合家庭、政府“新農(nóng)合”、大病醫(yī)療保險、民間兒童救援團隊四股力量，發(fā)起了中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金。

“我是陜西戶縣農(nóng)村的，2010年孩子出生，患有先天性心臟病……醫(yī)生基本宣布死刑，可我不想放棄……希望能得到你們的幫助，替孩子謝謝你們?！痹谶@個組織的相關微博上，可以看到數(shù)以百計的家長留言，無一不是希望自己的孩子得到大病救治。

就在中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金發(fā)起的第二天，中共中央政治局常委、國務院副總理兼國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長李克強在當天主持召開了國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第十一次全體會議。李克強在會上表示，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能?！?/p>

2012年8月30日，衛(wèi)生部、財政部等部門公布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，要求各地開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作，對大病醫(yī)保的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等出臺指導意見。

按照意見要求，大病醫(yī)保的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，補償大病實際支付比例不低于50%，并采取由政府部門向商業(yè)保險機構購買大病醫(yī)保的承辦模式。

國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦主任孫志剛在同期舉行的城鄉(xiāng)居民大病保險座談會上表示，大病保障能力是一個國家醫(yī)療保障水平的體現(xiàn)，是政府應盡的職責，指導意見的頒布就是要補上大病保障的“短板”。

地方探索

此次大病醫(yī)保的最大看點，在于疾病的“二次報銷”及商業(yè)保險的引進。“二次報銷”指基本醫(yī)療報銷后的自費部分，按照大病補充醫(yī)保標準進行二次補償。

以已經(jīng)開展大病醫(yī)保實驗的江蘇省太倉市為例，某患者三次大手術醫(yī)療費用累計達40萬元，基本醫(yī)保報銷25.2萬元，自付14.8萬元；大病補充醫(yī)保按75%報銷其自付部分費用，共計11.1萬元，這樣下來，該患者自付費用僅剩 3.7萬元，實際報銷比例由原來的63%提高到90%。

今年9月，保監(jiān)會下發(fā)《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》，對經(jīng)營大病醫(yī)保的公司提出了明確要求。與此同時，無論是早已在大病醫(yī)保領域邁出實質步伐的上海市閔行區(qū)、江蘇省太倉市，還是目前正在積極籌劃大病醫(yī)保政策的青海、廣東、山東等省，均已面向或準備面向商業(yè)保險公司開始了大病醫(yī)保招標。

醫(yī)保領域的“政府購買服務”在大病醫(yī)保政策上體現(xiàn)得尤為充分。

2009年，上海市閔行區(qū)針對農(nóng)民自付的高額醫(yī)療費，提出建立補充保險，被看做是該區(qū)“大病醫(yī)保”的雛形，而負責基金管理事宜的單位，正是安心農(nóng)業(yè)保險公司。

與上海市閔行區(qū)的做法不盡相同，太倉市將醫(yī)保目錄外的自費部分也納入報銷范圍，且對報銷額度不設封頂線。有媒體評論認為，太倉市的政府制度在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。

閔行、太倉的探索為其余各地制定大病醫(yī)保政策提供了依據(jù)。在《指導意見》頒布后，山東省濟寧市被列為山東首批6個大病醫(yī)保試點城市之一。該市人力資源與社會保障局醫(yī)保處副主任紀知強向《民生周刊》記者透露，山東正在積極籌劃相關政策的出臺，盡管籌資方式、商業(yè)保險招標等細則尚處于討論階段，但可以明確的是，山東對城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的病種及額度均不設限。但針對新農(nóng)合患者，報銷將控制在20個病種、20萬元以內。

據(jù)了解，濟寧市大病醫(yī)保政策將最遲于2013年元月出臺。當記者將此消息透露給濟寧市嘉祥縣黃垓鄉(xiāng)村民許衛(wèi)華時，她產(chǎn)生了“等一等”的想法。

許衛(wèi)華的母親司春環(huán)自2008年10月查出患有腦部腫瘤開始，前后經(jīng)歷了3次復發(fā)，共花了10萬元醫(yī)藥費，最終只報銷3萬元。今年10月，母親的腫瘤第四次次復發(fā)，為了省些錢，許衛(wèi)華打算將母親轉移到濟南市救治，“因為那里的報銷比例高”。許衛(wèi)華說，如果母親的病情穩(wěn)定，她們愿意等到大病醫(yī)保出臺的那天，“這樣就不用轉院了”。

未來走向

按照指導意見部署，由社會商業(yè)保險機構承辦大病醫(yī)保服務已成為基本定局。為何不將大病醫(yī)保統(tǒng)一納入基本醫(yī)保范疇？國務院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學光華管理學院教授劉國恩認為，基本醫(yī)保主要針對的是常見病、多發(fā)病及慢病的保障，而“大病”發(fā)病率僅在3‰至4‰之間。

劉國恩指出，大病醫(yī)保政策從兩方面體現(xiàn)了政府的主導性。首先，從政策的制定到推行始終由政府作為背后推手；其次，此次大病醫(yī)保的資金來源主要取自基本醫(yī)保的資金結余，百姓無額外負擔。

“政府主導是否意味著必須要由政府經(jīng)辦？在過去幾年里，國家一直在鼓勵有條件的地區(qū)將醫(yī)保的經(jīng)辦服務外包給社會保險機構，但進程十分緩慢。將基本醫(yī)保從行政部門拿出，涉及到較高的轉交成本?！眲髡J為，大病醫(yī)保從一開始就交由社會機構經(jīng)辦，發(fā)揮了社會力量的高效性與靈活性。這種政府主導設計、社會力量參與的醫(yī)保模式，有利于雙方發(fā)揮各自優(yōu)勢，能更好地為社會和百姓提供服務，這與“十八大”提出的建立服務型政府十分契合。

對于大病醫(yī)保未來的發(fā)展，劉國恩認為，只有從醫(yī)療費用的有效使用中節(jié)省不必要的浪費，保險基金的注入不斷擴大且有越來越多的結余資金，才能使大病醫(yī)療保險的籌資基礎越來越堅實。

按照最新的“十二五”醫(yī)改專項規(guī)劃，到2015年，政府對每個城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的醫(yī)保投入將從現(xiàn)在的不到200元遞增到360元。此外，政府在教育、科研、特殊人群的補助等方面的投入都要加大力度。

與此同時，國家醫(yī)療體制還在不斷推進綜合改革，其中包括公立醫(yī)院改革、支付手段改革等。這些綜合改革將有助于醫(yī)療費用的有效節(jié)約和控制。

劉國恩表示，在未來的五到十年里，如果基本醫(yī)療保險能夠得到有效管理，那么就有堅實的財務基礎來支持大病醫(yī)療保險的推進。如果大病醫(yī)療保險在各地能有效推進，全民醫(yī)療保險的受益程度將會得到顯著提高。