丁明亮 曹碧波 熊漢召 安飛 談超 黃端紅 袁秀峰 魏小權(quán)

顱骨缺損多系外傷、腦出血等原因行開顱術(shù)，術(shù)中顱內(nèi)壓較高須去骨瓣減壓所致。筆者總結(jié)數(shù)字三維重建塑型鈦網(wǎng)修復(fù)顱骨缺損30例。掌握好手術(shù)指征與技巧，可減少并發(fā)癥，術(shù)后頭形恢復(fù)對(duì)稱，達(dá)到滿意的美觀效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組病例30例（男21例，女9例），年齡16～68歲，均由開顱術(shù)后顱骨缺損，額部12例，額顳頂部23例，顳頂枕部3例，頂枕部2例，修補(bǔ)時(shí)間3個(gè)月～11年。

1.2手術(shù)步驟：①先是通過計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）技術(shù)掃描患者的顱骨，并將健側(cè)數(shù)據(jù)復(fù)制到對(duì)側(cè)，在計(jì)算機(jī)上先完成顱骨修補(bǔ)。②依此數(shù)據(jù)就能將高強(qiáng)度人體組織相容性好的鈦合金（國產(chǎn)26例，進(jìn)口4例），經(jīng)過計(jì)算機(jī)三維塑性制成和顱骨實(shí)體模型大小生理曲線一致的修補(bǔ)材料。③將三維材料及手術(shù)中的示意圖交由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)一步審核。④審核通過后將三維材料交由手術(shù)室嚴(yán)格消毒。示意圖由手術(shù)醫(yī)師做術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中對(duì)照用。⑤手術(shù)操作：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，采取原手術(shù)切口、創(chuàng)傷瘢痕切口或骨窗外緣1cm切口。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)充分保證其蒂部血供。判斷缺損區(qū)頭皮的情況，若此處頭皮具有一定的厚度，局部血運(yùn)良好，可以采用其作為置入物的覆蓋，若該處頭皮薄弱，局部血運(yùn)差，不要勉強(qiáng)采用，宜先在頭皮下埋置擴(kuò)張器，擴(kuò)張滿意后，再行手術(shù)，應(yīng)用擴(kuò)張的頭皮覆蓋置入物切口設(shè)計(jì)為弧形，注意保留皮瓣良好的血運(yùn)，切開頭皮后，從帽狀腱膜下層向缺損區(qū)分離，由正常結(jié)構(gòu)向異常的缺損區(qū)剝離過程中，注意對(duì)可能粘連的硬腦膜和腦組織的保護(hù)，避免損傷[1]。分離時(shí)要避免頭皮過度損傷、穿孔等致覆蓋鈦網(wǎng)組織不佳從而影響正常愈合，也要盡量避免損傷硬膜及下方腦組織，以避免腦脊液漏、術(shù)后積液等并發(fā)癥[2]。

1.3注意事項(xiàng)：①在顳部應(yīng)考慮顳肌的存在，盡量將顳肌分離出來，以免對(duì)顳肌造成卡壓，影響咬合；②修復(fù)體與硬膜間常有空隙，有時(shí)較大，可能術(shù)后會(huì)造成積液、積血，可采用盡量頭低位以利腦組織膨出，硬腦膜懸吊4～5針于鈦網(wǎng)上；③用1號(hào)絲線將硬膜懸吊于鈦網(wǎng)上，將顳肌固定于鈦網(wǎng)上，縫合幾針；④鈦釘固定時(shí)應(yīng)將顱骨外板鉆孔，顳底處因顳骨菲薄鈦釘吃不上力，不必固定，不會(huì)影響穩(wěn)定性；⑤手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在游離頭皮，只要將顳肌從硬膜上仔細(xì)解剖，不要?jiǎng)兤朴材?，也不要?jiǎng)兊斤D肌淺筋膜，避免損傷面神經(jīng)額支即可；⑥術(shù)后切口輕度加壓包扎，有利于皮瓣的止血；⑦鈦網(wǎng)外放置引流管，引流管接負(fù)壓引流盒。本次臨床工作中采用此方法無1例發(fā)生積血、積液。

2結(jié)果

全部患者恢復(fù)良好，無感染、積液，鈦板固定牢固，無浮動(dòng)，頭皮無刺痛、卡壓等不適，頭面部正面觀左右對(duì)稱，弧線美觀。

3討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：顱骨缺損患者容易產(chǎn)生一系列癥狀，如頭暈、頭痛、局部觸痛、易激怒、焦慮不安等，也可出現(xiàn)注意力不容易集中、記憶力下降、憂郁等。未獲顱骨支持的頭皮和硬腦膜在大氣壓的直接作用下，可壓迫腦組織，引起腦皮質(zhì)灌注減少，引起腦萎縮，加重腦損傷，大型顱骨缺損可引起大腦半球塌陷和嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)在缺損面積達(dá)43～45cm2時(shí)69%可出現(xiàn)臨床癥狀。顱骨修補(bǔ)主要目的是恢復(fù)顱腔的生理完整，對(duì)合適的病例應(yīng)在合適的時(shí)候盡快修補(bǔ)，特別是小兒患者[3]。由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則應(yīng)大于12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制[4]。修補(bǔ)時(shí)機(jī)對(duì)于顱骨腫瘤手術(shù)的，可以一期修復(fù)，其余的傳統(tǒng)的6個(gè)月后行修補(bǔ)術(shù)的觀念已有爭議，臨床證實(shí)傷后3個(gè)月左右手術(shù)更為適宜。對(duì)于發(fā)生頭皮感染、骨髓炎、頭皮挫傷嚴(yán)重、瘢痕組織增生者修補(bǔ)等，則需感染痊愈后再等1年。顱骨修補(bǔ)后，不僅患側(cè)的腦血流明顯改善而且對(duì)側(cè)的腦血流亦得到改善，顱骨修補(bǔ)對(duì)改善和恢復(fù)腦功能具有重要意義[5]。

3.2適應(yīng)證和禁忌癥：適應(yīng)證：①顱骨缺損直徑＞2cm；②缺損部位有礙美觀；③引起長期頭暈、頭痛等癥狀并難以緩解；④腦膜、腦瘢痕形成伴癲癇者，需同時(shí)切除病灶；⑤因顱骨缺損致嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)，影響工作與學(xué)習(xí)者[4]。一般認(rèn)為，顱骨缺損大于3cm，需要修補(bǔ)，位于前額部缺損雖小但影響美觀，亦應(yīng)修補(bǔ)。對(duì)于行顳肌下減壓、枕肌下減壓術(shù)后患者，由于有肌肉、筋膜、頭發(fā)覆蓋，可以不修補(bǔ)。禁忌證：局部頭皮有感染者，顱內(nèi)存在感染灶致顱內(nèi)壓增高者，缺損區(qū)頭皮菲薄者，全身狀況差者，神經(jīng)缺損嚴(yán)重、生活不能自理者。

3.3數(shù)字三維重建塑型的優(yōu)點(diǎn)：以前沒有采用術(shù)前塑型，術(shù)中需對(duì)鈦板敲打整型、反復(fù)修剪，手術(shù)時(shí)間長，增加創(chuàng)傷、手術(shù)感染等并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)鈦板修剪會(huì)影響其強(qiáng)度和穩(wěn)定性，另外術(shù)后頭顱形狀效果也欠理想，特別是位于額、眶上緣等部位缺損。目前采用塑型鈦板，術(shù)前根據(jù)頭顱CT掃描獲得的信息，得出顱骨缺損部位資料，通過計(jì)算機(jī)輔助塑形成三維鈦板，最后經(jīng)高溫消毒后即可使用。術(shù)中只需要暴露出顱骨缺損骨緣，無需修剪、直接覆蓋缺損區(qū)，鈦釘固定即可。手術(shù)簡單、快捷，減少了手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

電腦三維塑性技術(shù)應(yīng)用標(biāo)志著顱骨修復(fù)術(shù)塑形從手工時(shí)代步入到數(shù)字化時(shí)代，具有廣泛的應(yīng)用前景。該技術(shù)避免了術(shù)中塑形，大大縮短了手術(shù)及麻醉時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了塑形工作量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了塑形滿意度。該技術(shù)能最大限度地恢復(fù)患者的原貌，減輕顱腦創(chuàng)傷對(duì)患者心理的負(fù)面影響，良好面貌的重塑使患者更易融入社會(huì)生活，增強(qiáng)患者生活、工作的自信心。

筆者體會(huì)有以下優(yōu)點(diǎn)：①三維重建塑型鈦網(wǎng)是根據(jù)健側(cè)顱骨的三維數(shù)據(jù)，將平板鈦網(wǎng)塑成大于骨窗緣0.5～1.0cm，外形與健側(cè)顱骨完全一致，達(dá)到顱骨生理解剖修復(fù)，對(duì)稱美觀，特別是額、眶上緣、顳窩處顱骨缺損。②由于三維重建塑型鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)是一種顱骨生理解剖修復(fù)，避免局部凹凸不平，產(chǎn)生局部疼痛、麻木感、頭發(fā)不長，嚴(yán)重者頭皮壞死感染，避免造成局部腔隙，產(chǎn)生皮下積液；避免顳肌運(yùn)動(dòng)中顱凹底無法完全修復(fù)的鈦網(wǎng)緣發(fā)生摩擦而產(chǎn)生疼痛；避免局部張力高，修復(fù)后發(fā)生松動(dòng)；同時(shí)避免人工塑型將鈦網(wǎng)楔形裁剪，破壞鈦網(wǎng)的完整性，降低鈦網(wǎng)的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。③三維重建塑型鈦網(wǎng)解剖形態(tài)匹配性好，術(shù)中塑形操作便捷,明顯縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④三維重建塑型鈦網(wǎng)是一種顱骨生理解剖重建，為顱骨缺損早期修復(fù)提供更有利的條件。

[參考文獻(xiàn)]

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[5]王志文，馬龍義.鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損36例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10（4）：440.

[收稿日期]2011-11-28[修回日期]2012-02-17

編輯/何志斌