陸彬堂　黎必萬　檀文好

【摘要】 目的 觀察靶控輸注依托咪酯麻醉在住院老年患者結腸鏡下治療的麻醉效果及不良反應。方法 選擇192例患者，隨機分成兩組。靶控輸注依托咪酯組（E組）、靶控輸注丙泊酚組（P組），在BIS指導下施行麻醉，記錄麻醉前、腸鏡治療中、麻醉后幾個時段的BP、ECG、SpO2的變化。觀察注射疼痛、肌陣攣、血壓降低、心律失常、低氧飽和度、術后嘔吐發(fā)生情況。結果 P組在BIS值降到50時的SBP、DBP、HR及在完全退鏡時的DBP比用藥前顯著降低（P<0.05）；E組生命征變化不明顯（P>0.05）；E組在BIS值降到50時的SBP、DBP及完全退鏡時的SBP與P組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組患者麻醉起效時間、蘇醒時間及手術持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。需要處理的低氧飽和度（SpO2<90%），E組低于P組（P<0.01）；需要使用血管活性藥（SBP<90 mmHg或HR<50次/分），E組低于P組（P<0.01）。結論 靶控輸注依托咪酯麻醉應用于住院老年患者的結腸鏡下治療對心肺抑制小，麻醉效果滿意。

【關鍵詞】 依托咪酯；丙泊酚；靶控輸注；結腸鏡治療

結腸鏡治療術能治療很多腸道的微小病變，使很多患者免除常規(guī)手術帶來的痛苦。但由于治療時間較長，增加了侵入操作的并發(fā)癥及心血管意外的發(fā)生率。老年人常有潛在的心血管病變，發(fā)生意外的風險更大。丙泊酚麻醉在腸鏡檢查治療中的應用，大大減輕了這種心血管反應的發(fā)生。但其引起的注射痛、心肺系統(tǒng)的抑制，也帶來了一定的風險[1]。依托咪酯對心肺系統(tǒng)的抑制小，在臨床全麻中應用廣泛。本文應用靶控輸注依托咪酯的麻醉方法，通過觀察麻醉效果及不良反應，并與丙泊酚比較，探討依托咪酯在老年患者腸鏡治療中應用的可行性。

資料和方法

1.一般資料 需要行腸鏡治療手術的住院老年患者192例，麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，已排除嚴重心、腦、肺疾病、器官功能衰竭、電解質紊亂、貧血以及高血壓者。將患者隨機分為兩組：依托咪酯組（E組），丙泊酚組（P組）。E組男60例，女36例，年齡（65.4±4.6）歲；P組男65例，女31例，年齡（63.5±6.5）歲。E組腸道疾病包括：升結腸及橫結腸息肉50例脂肪瘤3例，乙狀結腸息肉38例、脂肪瘤5例，其中6例患者有直徑2～3 cm的大息肉共10枚；P組腸道疾病包括：升結腸及橫結腸息肉45例、脂肪瘤3例，乙狀結腸息肉46例、脂肪瘤2例，其中4例患者有直徑2～3 cm的大息肉共8枚。息肉、脂肪瘤治療采用氬離子凝固術，大息肉采用套扎電切及鈦夾鉗夾術。所有治療均能順利進行，送返病房。

2.麻醉方法 術前充分禁食，開通靜脈，監(jiān)測BP、ECG、SpO2、BIS（腦電雙頻指數(shù)）。兩組緩慢靜注雷米芬太尼0.1 μg/kg。2 min后，E組靶控輸注依托咪酯（血漿靶濃度）1～2 μg/ml，P組靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度）2～4 μg/ml。BIS降至50時開始進行腸鏡檢查及鏡下治療。術中調節(jié)兩組藥物的靶控血漿濃度，將BIS維持在50～60之間。開始退鏡時停止靶控輸注，患者清醒后返回病房。

3.觀察指標 分別記錄麻醉前（t0）、BIS降至50（t1）、腸鏡至肝曲（t2）、腸鏡全部退出（t3）、患者返回病房（t4）五個時間點的SBP、DBP、HR和SpO2；記錄用藥開始到BIS降至50需要的時間（ta）、停藥后至呼之睜眼的時間（tb）、手術持續(xù)時間（tc）；記錄手術過程中有無發(fā)生注射疼痛、肌陣攣、血壓降低、心律失常、低氧飽和度、術后嘔吐等情況。

4.統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（-±s）表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用絕對數(shù)和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組各時間點生命征的變化 P組在BIS值降至50時的SBP、DBP、HR及在完全退鏡時的DBP比用藥前顯著降低（P<0.05）；E組生命征變化不明顯（P>0.05）；E組在BIS值降至50時的SBP、DBP及完全退鏡時的SBP與P組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.兩組各項觀察時間的比較 兩組患者麻醉起效時間、蘇醒時間及手術持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3.兩組各種不良反應發(fā)生率的比較發(fā)生肌陣攣，E組2例，P組1例；發(fā)生術后嘔吐，E組6例，P組7例；發(fā)生注射疼痛，E組12例，P組20例；需要處理的低氧飽和度（SpO.2<90%），E組5例，P組18例，E組低于P組（χ2=8.3478，P<0.01）；需要使用麻黃堿或阿托品（SBP<90 mmHg或HR<50次/分），E組2例，P組16例，E組低于P組（χ2=120153，P<0.01）

討論

腸鏡檢查及鏡下治療存的風險包括侵入操作引起的并發(fā)癥及應激反應引起的意外[3]。全麻可以使患者配合治療，減少機械侵入操作的并發(fā)癥及意外，亦可降低機體的應激反應，降低交感副交感系統(tǒng)的興奮性，避免心血管意外的發(fā)生。后一點對有潛在心血管疾病的老年患者尤為重要。

BIS是麻醉深度的一個監(jiān)測指標，一般認為合適的麻醉深度的BIS值在46～55之間，這時能減輕患者的應激反應又能維持血流動力學的穩(wěn)定[3]。不同藥物達到同一個BIS值，他們對機體的生理影響是有差異的[4]。本文兩組一些數(shù)據(jù)的差異也說明了這一點。

依托咪酯是咪唑的衍生物，主要在肝臟代謝。其特點有：血流動力學穩(wěn)定，呼吸抑制小，有腦保護作用，單次注射或持續(xù)輸注均蘇醒迅速[5]，廣泛應用于臨床麻醉。本文研究顯示，靶控依托咪酯麻醉誘導BIS到達50的時間與靶控丙泊酚的時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），都能迅速地達到麻醉狀態(tài)，施行腸鏡，停藥后兩者的蘇醒時間（呼喚能睜眼）也相近。依托咪酯誘導后的血流動力學變化較丙泊酚平穩(wěn)，血管活性藥的使用率依托咪酯組亦低。在呼吸方面，由于呼吸抑制或舌根后墜引起的低氧飽和度，依托咪酯的發(fā)生率比丙泊酚組低。肌陣攣是注射依托咪酯常見的不良反應，重度的肌陣攣可引起血壓、心率及血鉀的明顯改變[6]，對老年患者尤為不利。研究表明，預注小劑量的雷米芬太尼能明顯減少肌陣攣的發(fā)生[7]。本文患者在輸注依托咪酯前，預注了雷米芬太尼0.1 μg/kg，既減少了肌陣攣的發(fā)生，亦起到了鎮(zhèn)痛作用，降低了機體的應激反應，減少了注射乳劑引起的疼痛及不適。

綜上所述，在有效監(jiān)測下，靶控輸注依托咪酯能應用于住院老年患者腸鏡治療，且對心肺系統(tǒng)的影響小，比丙泊酚更為適合。

參考文獻

[1]盧記明，章 強，陳 林，等.異丙酚靶控輸注靜脈麻醉在老年男性膀胱鏡檢查術中的應用[J].山東醫(yī)藥，2008，48（18）：9697.

[2]李世榮.結腸鏡檢查與鏡下治療的并發(fā)癥[J].中國消化內鏡，2007，1（9）：4346.

[3]胡利國，方 才，朱運蓮.丙泊酚靶控輸注全麻誘導時BIS值與機體應激反應的關系[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（7）：560562.

[4]陳 琦，王珊娟，杭燕南.四種常用靜脈麻醉藥對老年病人血液動力學影響的比較[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（4）：200203.

[5]（美）Miller R.D.米勒麻醉學[M].6版.曾因明，鄧小明譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：354355.

[6]劉俊平，王巖英，張素玲，等.依托咪酯誘導肌陣攣與血流動力學及血鉀的關系[J].山東醫(yī)藥，2010，50（36）：6667.

[7]趙曉虹，李金寶，鄧小明，等.雷米芬太尼預處理減少依托咪酯所致肌陣攣[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（6）：482483.

（收稿日期：2012-09-20 修回日期：2012-11-06）

（編輯：梁明佩 英文審校：梁 宇）