汪洪源 王明剛 趙李平等

[摘要]目的：探討采用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨矯治鼻亞單位凹陷的方法及美學(xué)效果。方法：根據(jù)鼻部凹陷的部位和范圍，按鼻美學(xué)亞單位分區(qū)設(shè)計(jì)，切取合適的不同部位、相應(yīng)形狀和大小的帶骨膜的耳廓軟骨聯(lián)合鼻假體置入相應(yīng)凹陷區(qū)域進(jìn)行矯治。對(duì)鼻根區(qū)、鼻背區(qū)凹陷可單純應(yīng)用鼻假體矯治；對(duì)合并鼻尖區(qū)凹陷應(yīng)用鼻假體聯(lián)合類似“盾牌”的耳甲腔軟骨矯治；對(duì)合并鼻翼區(qū)凹陷應(yīng)用鼻假體聯(lián)合“帽狀”耳甲腔或耳甲艇軟骨矯治；對(duì)合并鼻背旁凹陷運(yùn)用鼻假體聯(lián)合“飛燕”狀耳甲腔和耳甲艇結(jié)合軟骨矯治；對(duì)合并鼻小柱區(qū)短縮運(yùn)用鼻假體聯(lián)合耳屏軟骨支撐矯治。結(jié)果：自2009年4月～2011年12月采用上述方法臨床應(yīng)用24例，手術(shù)切口均I期愈合。經(jīng)隨訪3～24個(gè)月，未出現(xiàn)鼻假體外露或偏斜，2例仍有輕度凹陷，其余病例畸形矯正滿意，外形美觀，供區(qū)耳廓無明顯變形。結(jié)論：應(yīng)用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨矯治鼻亞單位凹陷畸形，位置精確，軟骨易于成活，吸收率少，鼻形美觀。

[關(guān)鍵詞]骨膜；耳廓軟骨；矯治；鼻亞單位；凹陷

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2012)07-1121-03

鼻位于面部正中，任何小的畸形都會(huì)給容貌帶來較大的影響。在鼻部各種先天性或后天性畸形中，以局部凹陷或組織量不足居多，既往單純應(yīng)用鼻假體隆鼻術(shù)存在矯治部位受限和并發(fā)癥較多等缺陷。與耳廓軟骨聯(lián)合應(yīng)用也存在近期易移位、遠(yuǎn)期吸收多、易纖維化變形等不足。我科自2009年4月～2011年12月采用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨矯治鼻亞單位凹陷畸形臨床應(yīng)用24例，均獲得了較滿意的美學(xué)效果。

1臨床資料

本組24例，男9例，女15例，年齡17～48歲，平均27.9歲。凹陷部位：鼻背區(qū)合并鼻背旁3例、鼻尖區(qū)12例、鼻尖合并鼻翼區(qū)9例(其中4例伴有鼻小柱區(qū)短小)?；卧颍合忍煨园氨前椴煌潭鹊谋羌馍下N12例、先天性唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形9例、鼻背和鼻背旁凹陷由感染導(dǎo)致者2例、由外傷引起者1例。假體選擇：21例選用硅橡膠“L”形鼻假體，3例選用Medpor“L”形鼻假體。耳廓軟骨切取與應(yīng)用：切取帶骨膜耳甲腔軟骨23塊，其中21雕塑呈“盾牌”狀矯治鼻尖，余下2塊雕塑呈“帽”狀矯治鼻翼；切取帶骨膜耳甲艇軟骨7塊均雕塑呈“帽”狀矯治鼻翼；切取帶骨膜耳屏軟骨4塊雕塑呈“桿”狀支撐鼻小柱；切取帶骨膜耳甲腔和耳甲艇結(jié)合軟骨3塊雕塑呈“飛燕”狀矯治雙側(cè)鼻梁旁凹陷。切取軟骨大小1.2cm×0.7cm～3.5cm×0.8cm。

2手術(shù)方法

2.1設(shè)計(jì)鼻形和標(biāo)記凹陷：根據(jù)不同個(gè)體設(shè)計(jì)鼻形，標(biāo)明鼻根起點(diǎn)和正中線，按鼻亞單位分區(qū)標(biāo)記凹陷區(qū)域、評(píng)估凹陷區(qū)域組織缺損量，再根據(jù)凹陷區(qū)大小、形狀選擇耳廓軟骨的切取部位并作相應(yīng)標(biāo)記。

2.2植入體的準(zhǔn)備：①鼻假體的準(zhǔn)備首先根據(jù)鼻根區(qū)和鼻背區(qū)的情況選擇合適厚度和寬度的鼻假體，對(duì)照鼻形設(shè)計(jì)線加以雕塑；②帶骨膜耳廓軟骨的切取耳廓標(biāo)記線內(nèi)注入1％利多卡因加腎上腺素(1：20萬)局部侵潤麻醉，作耳廓背面切口，軟骨膜表面剝離，按標(biāo)記切開骨膜和耳廓軟骨，耳廓腹側(cè)骨膜下剝離，帶骨膜耳廓軟骨切取完成；③耳廓軟骨的雕塑與固定將切取的耳廓軟骨對(duì)照凹陷標(biāo)記雕塑，將已雕塑的鼻假體和耳廓軟骨置于鼻外對(duì)應(yīng)位置，6-0可吸收縫線縫合固定，固定時(shí)使骨膜面朝外且軟骨弧度與需矯治的鼻亞單位鼻形一致，修整軟骨邊緣形成自然坡度，植入體準(zhǔn)備完成(圖1C、2C)。完成后置含慶大霉素生理鹽水中浸泡備用。

2.3分離植入腔并放置植入體：在鼻端、鼻小柱和鼻背筋膜處注入1％利多卡因加。腎上腺素(1：20萬u)局部浸潤麻醉。若帶骨膜耳廓軟骨單純矯正鼻尖采用側(cè)鼻孔緣切口；若矯正鼻背旁、鼻翼區(qū)或鼻小柱區(qū)設(shè)計(jì)鼻小柱基底的“u”形切口。切開皮膚、皮下，在深筋膜下充分剝離鼻端和凹陷區(qū)，鼻背部在鼻背筋膜下剝離植入腔。若需要延長(zhǎng)鼻端需先松解鼻翼軟骨與側(cè)鼻軟骨連接；若需要抬高鼻尖需先分離鼻翼軟骨，通過改變其中間腳弧度抬高鼻尖同時(shí)改變鼻孔形狀，不足之處用耳廓軟骨充填支撐。自身鼻軟骨通過有效分離、松解、復(fù)位、固定后將植入體整塊植入腔隙，調(diào)整帶骨膜耳廓軟骨在相應(yīng)凹陷區(qū)，視、觸鼻假體無左右偏斜，移植耳廓軟骨無移位，縫合切口，1周后拆線，術(shù)后鼻模定型1個(gè)月。

3結(jié)果

本組24例，術(shù)后切口均I期愈合，經(jīng)隨訪3～24個(gè)月，未發(fā)生鼻假體外露或偏斜，移植耳廓軟骨無明顯移位或變形，2例矯治后仍有輕微凹陷，其余畸形矯正滿意，外形美觀，供區(qū)耳廓無明顯變形。

4典型病例

4.1病例1：某女，34歲，因鼻部感染后鼻背中段凹陷畸形近20年就診。查體：鼻梁輕度塌陷，鼻背中段明顯凹陷，鼻形扁平，致使鼻呈明顯“臺(tái)階狀”畸形(圖1A、B)。標(biāo)記鼻根點(diǎn)及正中線，在鼻背區(qū)亞單位標(biāo)明凹陷區(qū)域，測(cè)量約3.5cm×0.7cm，在局麻下于右耳廓背側(cè)切取“飛燕”狀帶骨膜耳甲腔和耳甲艇結(jié)合軟骨3.5cm×0.7cm，選擇較薄“L”形硅橡膠鼻假體按隆鼻術(shù)雕塑，鼻外對(duì)照凹陷標(biāo)記雕塑、固定耳廓軟骨，修整軟骨邊緣呈自然坡度(圖1C)，置含慶大霉素生理鹽水中浸泡備用。作鼻小柱“u”形切口，掀起鼻端皮瓣，凹陷區(qū)允分剝離，鼻背筋膜下剝離腔隙至鼻根標(biāo)記點(diǎn)，整塊放入植入體，調(diào)整假體無偏斜，聯(lián)合的耳廓軟骨正好位于凹陷區(qū)，視覺上鼻形對(duì)稱、流暢，觸摸無突出點(diǎn)，縫合切口，7天拆線，切口1期愈合，鼻模定型1個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，鼻外觀良好(圖1D、E)，耳廓無明顯變形。

4.2病例2：某男，19歲，因左側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形18年余就診。查體：上唇切口瘢痕明顯，紅唇緣不齊，紅唇切跡，鼻梁輕度塌陷，鼻小柱短小，左鼻翼明顯塌陷(圖2A、B)。在雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉下修復(fù)上唇瘢痕及紅唇畸形，標(biāo)記鼻根點(diǎn)及正中線，凹陷位于鼻尖區(qū)和左鼻翼區(qū)兩個(gè)鼻亞單位，加以標(biāo)記。雕塑“L”形硅橡膠鼻假體，在局部麻醉下分別于右耳廓背側(cè)切取類似“盾牌”狀帶骨膜耳甲腔軟骨1.2cmXO.7cm及左耳廓背側(cè)切取“帽”狀帶骨膜耳甲艇軟骨1cmX0.6cm，“盾牌''，狀耳甲腔軟骨雕塑后固定于鼻假體鼻尖部(圖2C)。局麻滿意后作鼻小柱延長(zhǎng)“U”形切口，掀起鼻端皮瓣，鼻背筋膜下剝離植入腔，分離、復(fù)位、固定患側(cè)鼻翼軟骨，“帽”狀耳甲艇軟骨直視下充填患側(cè)鼻翼區(qū)凹陷同時(shí)加強(qiáng)鼻翼力量使之與健側(cè)對(duì)稱，放入植入體，視、觸無畸形(圖2D)，“V-Y”推進(jìn)延長(zhǎng)鼻小柱，縫合切口，術(shù)后7天拆線，鼻模定型1個(gè)月。切口I期愈合，術(shù)后3個(gè)月得到隨訪，上唇瘢痕不明顯，鼻形自然、對(duì)稱，鼻尖抬高約3mm(圖2E、F)。

5討論

5.1采用鼻亞單位分區(qū)矯治的臨床價(jià)值：自20世紀(jì)80年代起，burget等將鼻部劃分成各亞單位分區(qū)以來，臨床整形外科醫(yī)師在鼻畸形和鼻缺損整復(fù)術(shù)中越來越注重對(duì)這一理論的運(yùn)用，并得到臨床驗(yàn)證和肯定。根據(jù)齊向東等對(duì)鼻亞單位顯微應(yīng)用解剖研究，輕微的鼻亞單位凹陷可通過鼻軟骨重塑得到一定程度的矯正或改善，但超過一定限度就難以達(dá)到，必須通過植入體才能滿足需要。鼻在面部位置突出，各部位形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化很大，作者采用鼻亞單位分區(qū)矯正不但能使矯治精確、形態(tài)完美，而且可多點(diǎn)切取耳廓軟骨，使供區(qū)損傷、變形較小，所以在臨床上有很好的應(yīng)用價(jià)值。

5.2鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨植入體的優(yōu)缺點(diǎn)：作為鼻支架的植入體，醫(yī)用硅橡膠和Medpor因其物理性狀穩(wěn)定、組織相容性好、易于雕塑等優(yōu)點(diǎn)一直作為隆鼻術(shù)的首選材料，但也有缺陷，作者發(fā)現(xiàn)其對(duì)鼻翼區(qū)、鼻背旁的凹陷就無法矯治，又因其質(zhì)地較硬，對(duì)鼻尖需要延長(zhǎng)的患者，遠(yuǎn)期易致鼻尖皮膚變薄甚至穿孔。耳廓軟骨具有彈性好、易成活、存在自然弧度，被廣為應(yīng)用于鼻整形。實(shí)驗(yàn)表明保留骨膜的軟骨自體異位移植后更易成活，早期結(jié)合牢固、不易吸收和纖維化，根據(jù)本組病例其切取大小在滿足1～2個(gè)鼻亞單位凹陷畸形的矯治時(shí)又不會(huì)引起供區(qū)的耳廓變形。單純帶骨膜的耳廓軟骨植入鼻部凹陷區(qū)往往感到組織量不足且不易固定，易致移位。作者應(yīng)用鼻假體聯(lián)合帶骨膜耳廓軟骨能克服上述缺陷，重建鼻部正常生理支架結(jié)構(gòu)，使矯正更加準(zhǔn)確、穩(wěn)固，重塑外鼻美觀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5.3手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)

5.3.1鼻假體選擇問題：根據(jù)自體鼻形態(tài)和患者的臉型選擇合適的鼻假體。若自身鼻梁輕微塌陷應(yīng)選擇較薄的鼻假體或假體修薄，若自身鼻梁塌陷明顯可選擇稍厚的鼻假體；若臉型較寬大可選擇較寬鼻假體，反之選擇較窄鼻假體。

5.3.2自身鼻軟骨重塑問題：輕度的鼻亞單位凹陷可通過自身鼻軟骨的重塑得到一定程度的矯正，較明顯的鼻亞單位凹陷在自身鼻軟骨重塑后必須放入植入體，如鼻尖或鼻端延長(zhǎng)、唇裂術(shù)后的II期整復(fù)，均需要作自身鼻軟骨重塑，既可減少了耳廓軟骨的切取又可使畸形得到充分矯治。

5.3.3帶骨膜耳廓軟骨切取部位選擇問題：因所取耳廓軟骨在該手術(shù)中有“充填、盾牌、帽狀、支撐桿”等作用，耳廓軟骨本身具有一定的生理弧度。為充分利用其生理解剖特點(diǎn)和發(fā)揮軟骨膜的作用，作者采用耳廓背面切口，保留其凸面軟骨膜，使植入后軟骨膜能與植入腔淺層軟組織創(chuàng)面充分貼合，術(shù)后早期就結(jié)合緊密，更易成活。作類似“盾牌”移植首選耳甲腔軟骨，“帽”狀移植首選耳甲艇軟骨，“支撐桿”移植首選耳屏軟骨。兩個(gè)鼻亞單位移植首選兩個(gè)耳甲腔，亦可選擇耳甲腔、耳甲艇聯(lián)合切取。

5.3.4鼻假體和帶骨膜耳廓軟骨固定問題根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的凹陷區(qū)域?qū)⑶腥〉膸Ч悄ざ浌侵匦碌袼?，使其形狀、厚薄合適。鼻外確定耳廓軟骨固定于鼻假體的位置，固定后再次比對(duì)、調(diào)整，力求精確，移植耳廓軟骨邊緣修整成自然移行坡度，使其無“臺(tái)階”感，整體植入后，視、觸均平整自然方可，否則重新調(diào)整。若用于支撐鼻翼，也可直視下操作，可先植入假體，再固定“帽”狀耳廓軟骨。術(shù)后鼻模定型亦很必要，可避免意外情況移位。