孫 路，彭芳麗，余知靈

慢性腎衰竭患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后瘺口的通暢程度及血流量大小直接決定其血液透析質(zhì)量的好壞。血流量過(guò)大易導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭;血流量不足不能滿足血液透析的需要。本研究對(duì)2006年10月—2011年10月我科428例尿毒癥患者采用傳統(tǒng)橈、頭動(dòng)靜脈瘺手術(shù)方式和改良后的橈、頭動(dòng)靜脈瘺手術(shù)方式進(jìn)行治療，改良方法術(shù)后透析使用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 428例尿毒癥患者中男208例，女220例，平均年齡 (52.4±10.3)歲。原發(fā)病因:慢性腎小球腎炎182例 (42.5%)，糖尿病腎病 96例(22.4%)，高血壓腎病79例 (18.4%)，多囊腎16例 (3.7%)，其他原因55例?；颊咝g(shù)前貧血、心力衰竭、低蛋白血癥等并發(fā)癥基本糾正，血壓均在可控制范圍，凝血時(shí)間檢查均在正常范圍。24 h尿量100～2 400 ml，血尿素氮 (BUN):30～62 mmol/L，血肌酐 (Cr):220～2 250 μmol/L。2006年10月—2008年2月120例患者采用傳統(tǒng)端端吻合手術(shù)方式為傳統(tǒng)組，2008年3月—2011年10月308例患者采用改良手術(shù)方式為改良組。兩組患者的性別、年齡、腎功能指標(biāo)、平均透析時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者使用ALOKA SSD－4000型彩色多普勒血液顯像系統(tǒng)，對(duì)雙側(cè)手臂橈、尺動(dòng)脈及頭靜脈的血流量和血管走向進(jìn)行客觀檢查評(píng)價(jià)，對(duì)于因反復(fù)穿刺輸液等各種原因?qū)е卵塥M窄或閉塞的患者改行其他方法。以血管條件較好手臂作為首選手術(shù)手臂。所有患者Allen試驗(yàn)陰性，對(duì)改良手術(shù)組患者術(shù)前肘上15 cm扎止血帶充盈頭靜脈后視、觸診其通暢情況并用記號(hào)筆標(biāo)出腕部至肘部頭靜脈及其分支的體表走行。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 傳統(tǒng)組 取腕部橈骨頭上端橈動(dòng)脈、頭靜脈間長(zhǎng)2～4 cm縱行或S形切口，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織并分別分離出頭靜脈和橈動(dòng)脈，剪斷并遠(yuǎn)端結(jié)扎。仔細(xì)剝離和修剪頭靜脈和橈動(dòng)脈近心端血管外膜，7－0 Prolene血管縫線動(dòng)靜脈做端端間斷外翻縫合。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general indexes between two groups

1.2.2.2 改良組 橈動(dòng)脈和頭靜脈暴露方法同前，將橈動(dòng)脈和頭靜脈的遠(yuǎn)端結(jié)扎，在近心端約1.5 cm處用哈巴狗鉗沿結(jié)扎端剪斷，將此段動(dòng)靜脈血管外膜仔細(xì)剝離修剪干凈，5 ml注射器接BRAUN公司的22 G軟管留置針 (0.9×25.0 mm)插入頭靜脈4～5 mm處，用無(wú)損傷顯微鑷夾住靜脈斷端，以適當(dāng)力度推注肝素生理鹽水，對(duì)此段靜脈進(jìn)行液壓擴(kuò)張并持續(xù)1～2 min。退出頭皮針及松開(kāi)無(wú)損傷顯微鑷，同法行動(dòng)脈液壓擴(kuò)張。觀察此時(shí)動(dòng)靜脈粗細(xì)程度及口徑差異大小，如經(jīng)擴(kuò)張后管徑＜4～5 mm，則用7－0 Prolene血管縫線將動(dòng)靜脈做端端間斷外翻縫合，如擴(kuò)張后管徑＞5 mm，則用7－0 Prolene線兩點(diǎn)固定法將動(dòng)靜脈行連續(xù)全層外翻縫合。吻合完畢后松開(kāi)哈巴狗鉗，觀察吻合口有無(wú)漏血，少量針眼滲血用0.9%氯化鈉溶液紗塊輕壓迫數(shù)分鐘即可止住，對(duì)明顯的噴血點(diǎn)，加以單針縫合止血。此時(shí)檢查可見(jiàn)瘺口上方靜脈血管充盈良好，可觸及明顯的震顫感，提示血流通暢。部分患者吻合口血流通暢而震顫感不明顯，多為其頭靜脈分支將血液分流導(dǎo)致主干流量不足，此時(shí)可將術(shù)前已做好標(biāo)記的切口上方頭靜脈分支用小圓針1－0絲線縫扎一支或數(shù)支，即可捫及頭靜脈主干震顫感明顯增強(qiáng)。仔細(xì)檢查皮緣無(wú)出血后，1號(hào)絲線間斷縫合皮膚切口，術(shù)畢。2周后拆線。內(nèi)瘺1個(gè)月成熟后方可使用。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月對(duì)兩組患者行彩超檢查，觀察吻合口內(nèi)徑及內(nèi)瘺血流量的大小并統(tǒng)計(jì)通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 傳統(tǒng)組患者一次手術(shù)成功率為90% (108/120)，改良組患者一次手術(shù)成功率為100%(308/308)，兩組一次手術(shù)成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.78，p＜0.05)。兩組術(shù)后不同時(shí)間的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 并發(fā)癥情況 傳統(tǒng)組9例患者因內(nèi)瘺早期血栓形成而失敗，1例患者在術(shù)后8個(gè)月、2例在術(shù)后11個(gè)月因血流量過(guò)大而出現(xiàn)心力衰竭，再次行瘺口縮小手術(shù)。

3 討論

隨著尿毒癥患者的日益增加以及腎移植手術(shù)腎源的匱乏，越來(lái)越多的尿毒癥患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析以維持生命，建立一個(gè)流量良好，穿刺方便并能在較長(zhǎng)時(shí)間使用的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵。1966年Brescia等［1］首先報(bào)道應(yīng)用橈、頭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行慢性血液透析的治療，之后國(guó)內(nèi)外逐漸普及。2006年K－DOQI指南明確提出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血管通路最好的選擇。腕部橈動(dòng)脈－頭靜脈通路是目前血液透析患者建立內(nèi)瘺的首選［2］。臨床手術(shù)中可觀察到，瘺管內(nèi)的血流量與吻合口內(nèi)徑的大小有很大關(guān)系?；颊哐茌^細(xì)，吻合口內(nèi)徑較小，血管接通后血流量不足，容易導(dǎo)致吻合口血栓形成造成手術(shù)失敗。本研究中傳統(tǒng)組有9例患者因內(nèi)瘺早期血栓形成而失敗。反之，吻合口并不是越大越好，部分患者血管較粗、吻合口較大，短期內(nèi)使用良好，長(zhǎng)期使用卻有因血管瘺口增大、血流量過(guò)大 (＞心搏出量20%)而發(fā)生高輸出性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)吻合口內(nèi)徑＞0.8 cm時(shí)，可致充血性心力衰竭［3］。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組中有1例患者在術(shù)后8個(gè)月、2例在術(shù)后11個(gè)月因血流量過(guò)大而出現(xiàn)心力衰竭，再次行瘺口縮小手術(shù)。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of postoperative indexes between two group patients

如何提高一次手術(shù)吻合成功率，同時(shí)將內(nèi)瘺的血流量調(diào)節(jié)在較理想的范圍內(nèi)，既不誘導(dǎo)高輸出性心力衰竭的發(fā)生，又能使透析時(shí)血流量達(dá)到所需要的理想水平。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究將傳統(tǒng)手術(shù)方式加以改進(jìn)，關(guān)鍵點(diǎn)如下:首先，術(shù)前在彩超下仔細(xì)判斷血管管徑和通暢程度并標(biāo)出頭靜脈的分支以備后用，選擇良好的血管是手術(shù)成功的第一步，當(dāng)靜脈直徑＞2.0～2.5 mm，內(nèi)瘺成功的機(jī)會(huì)大［4］。然后在術(shù)中分出動(dòng)靜脈并切斷后，徹底游離干凈血管外膜尤其是靜脈外膜，頭靜脈直徑及其痙攣是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素［5］。有學(xué)者認(rèn)為靜脈經(jīng)過(guò)液壓擴(kuò)張后，管徑得到擴(kuò)大達(dá)到其原來(lái)的外徑寬度，便于血管的吻合［6］。本研究術(shù)中采用肝素生理鹽水進(jìn)行液壓擴(kuò)張動(dòng)靜脈并持續(xù)1～2 min，絕大部分2～3 mm頭靜脈擴(kuò)張到4 mm左右達(dá)到較滿意程度便于縫合，此項(xiàng)操作步驟可明顯提高管腔內(nèi)的血流速度，從而減少血栓形成的機(jī)會(huì);此時(shí)再根據(jù)血管直徑選擇間斷或連續(xù)縫合方法，若經(jīng)過(guò)擴(kuò)張步驟后管徑仍＜4～5 mm，則用7－0 Prolene血管縫線進(jìn)行端端間斷外翻縫合，如管徑＞5 mm，則用7－0 Prolene兩點(diǎn)固定法行連續(xù)全層外翻縫合，多數(shù)血液透析患者的內(nèi)瘺血管擴(kuò)大到一定狀態(tài)就會(huì)保持相對(duì)穩(wěn)定，采用間斷縫合的瘺口，隨著時(shí)間變化會(huì)逐漸擴(kuò)大，對(duì)于血管較細(xì)的患者瘺口的擴(kuò)大及血流量的增加是術(shù)后樂(lè)于見(jiàn)到的結(jié)果，而對(duì)于管徑＞5 mm，條件較好的血管則應(yīng)采用連續(xù)縫合法，因Prolene血管縫線限制牽拉的緣故，吻合口大小相對(duì)固定，不會(huì)隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)大，血流量也不至于由足量變?yōu)檫^(guò)量而可能導(dǎo)致心力衰竭。部分患者在術(shù)中出現(xiàn)吻合口血流通暢而靜脈近心端震顫感不明顯，原因?yàn)轭^靜脈分支將血液分流，導(dǎo)致主干流量不足，此時(shí)將術(shù)前在彩超下仔細(xì)標(biāo)出的靜脈分支結(jié)扎一支或數(shù)支，即可獲得滿意流量。

本研究患者通過(guò)1年彩超檢測(cè)可見(jiàn)傳統(tǒng)手術(shù)組早期血栓形成率高，隨著時(shí)間推移吻合口內(nèi)徑明顯增大，部分患者因血流量過(guò)度增加而出現(xiàn)心力衰竭。改良后一次手術(shù)成功率高，吻合口內(nèi)徑及血流量監(jiān)測(cè)中保持在相對(duì)穩(wěn)定程度，無(wú)一例出現(xiàn)充血性心力衰竭。但現(xiàn)在傳統(tǒng)手術(shù)方法以其更簡(jiǎn)便、更具可操作性仍適用于多數(shù)患者，而改良方法則對(duì)于那些術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管較細(xì)或較粗患者效果良好。

綜上所述，采用改良方法液壓擴(kuò)張+選擇性間斷或連續(xù)縫合+吻合口上方靜脈分支結(jié)扎后，明顯減小了術(shù)后血栓形成堵塞血管的可能性，將吻合口大小控制在理想范圍，能保證造瘺血管血流較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)“足量”而不“過(guò)量”，極大減少了心力衰竭的發(fā)生。血管遠(yuǎn)期通暢率及血流量變化仍需進(jìn)一步隨訪。

1 Brescia MJ，Cimino JE，Appel K，et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula ［J］.N Engl J Med，1966，275(20):1089 －1092.

2 李旭，范隆華，朱迎春，等.橈動(dòng)靜脈血透通路術(shù)中動(dòng)脈壓測(cè)定及其應(yīng)用 ［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(3):435－436.

3 鄧永高，陳偉明，周強(qiáng)，等.血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同手術(shù)方式對(duì)心功能的影響［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(2):156－157.

4 National Kidney Foundtion.Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations 2006 updates hemodialysis adeqacy peritoneal dialysis adequacy vascular access ［J］.American Journal of Kidney Disease，2006，48(1):S187－S274.

5 趙軍.橈、頭動(dòng)靜脈瘺手術(shù)改進(jìn) ［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2001，33(1):87－88.

6 Ramos JR，Berger K，Mansfield PB，et al.Histologic fate and endothelial changes of distended and nondistended vein grafts［J］.Ann Surg，1976，183(3):205 －228.