孫 路，彭芳麗，余知靈

慢性腎衰竭患者行動靜脈內瘺術后瘺口的通暢程度及血流量大小直接決定其血液透析質量的好壞。血流量過大易導致患者發(fā)生心力衰竭;血流量不足不能滿足血液透析的需要。本研究對2006年10月—2011年10月我科428例尿毒癥患者采用傳統(tǒng)橈、頭動靜脈瘺手術方式和改良后的橈、頭動靜脈瘺手術方式進行治療，改良方法術后透析使用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 428例尿毒癥患者中男208例，女220例，平均年齡 (52.4±10.3)歲。原發(fā)病因:慢性腎小球腎炎182例 (42.5%)，糖尿病腎病 96例(22.4%)，高血壓腎病79例 (18.4%)，多囊腎16例 (3.7%)，其他原因55例?；颊咝g前貧血、心力衰竭、低蛋白血癥等并發(fā)癥基本糾正，血壓均在可控制范圍，凝血時間檢查均在正常范圍。24 h尿量100～2 400 ml，血尿素氮 (BUN):30～62 mmol/L，血肌酐 (Cr):220～2 250 μmol/L。2006年10月—2008年2月120例患者采用傳統(tǒng)端端吻合手術方式為傳統(tǒng)組，2008年3月—2011年10月308例患者采用改良手術方式為改良組。兩組患者的性別、年齡、腎功能指標、平均透析時間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者使用ALOKA SSD－4000型彩色多普勒血液顯像系統(tǒng)，對雙側手臂橈、尺動脈及頭靜脈的血流量和血管走向進行客觀檢查評價，對于因反復穿刺輸液等各種原因導致血管狹窄或閉塞的患者改行其他方法。以血管條件較好手臂作為首選手術手臂。所有患者Allen試驗陰性，對改良手術組患者術前肘上15 cm扎止血帶充盈頭靜脈后視、觸診其通暢情況并用記號筆標出腕部至肘部頭靜脈及其分支的體表走行。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 傳統(tǒng)組 取腕部橈骨頭上端橈動脈、頭靜脈間長2～4 cm縱行或S形切口，2%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離皮下組織并分別分離出頭靜脈和橈動脈，剪斷并遠端結扎。仔細剝離和修剪頭靜脈和橈動脈近心端血管外膜，7－0 Prolene血管縫線動靜脈做端端間斷外翻縫合。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general indexes between two groups

1.2.2.2 改良組 橈動脈和頭靜脈暴露方法同前，將橈動脈和頭靜脈的遠端結扎，在近心端約1.5 cm處用哈巴狗鉗沿結扎端剪斷，將此段動靜脈血管外膜仔細剝離修剪干凈，5 ml注射器接BRAUN公司的22 G軟管留置針 (0.9×25.0 mm)插入頭靜脈4～5 mm處，用無損傷顯微鑷夾住靜脈斷端，以適當力度推注肝素生理鹽水，對此段靜脈進行液壓擴張并持續(xù)1～2 min。退出頭皮針及松開無損傷顯微鑷，同法行動脈液壓擴張。觀察此時動靜脈粗細程度及口徑差異大小，如經擴張后管徑＜4～5 mm，則用7－0 Prolene血管縫線將動靜脈做端端間斷外翻縫合，如擴張后管徑＞5 mm，則用7－0 Prolene線兩點固定法將動靜脈行連續(xù)全層外翻縫合。吻合完畢后松開哈巴狗鉗，觀察吻合口有無漏血，少量針眼滲血用0.9%氯化鈉溶液紗塊輕壓迫數(shù)分鐘即可止住，對明顯的噴血點，加以單針縫合止血。此時檢查可見瘺口上方靜脈血管充盈良好，可觸及明顯的震顫感，提示血流通暢。部分患者吻合口血流通暢而震顫感不明顯，多為其頭靜脈分支將血液分流導致主干流量不足，此時可將術前已做好標記的切口上方頭靜脈分支用小圓針1－0絲線縫扎一支或數(shù)支，即可捫及頭靜脈主干震顫感明顯增強。仔細檢查皮緣無出血后，1號絲線間斷縫合皮膚切口，術畢。2周后拆線。內瘺1個月成熟后方可使用。

1.3 觀察指標 分別于術后1、3、6、12個月對兩組患者行彩超檢查，觀察吻合口內徑及內瘺血流量的大小并統(tǒng)計通暢率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗。采用雙側檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后各項指標比較 傳統(tǒng)組患者一次手術成功率為90% (108/120)，改良組患者一次手術成功率為100%(308/308)，兩組一次手術成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=6.78，p＜0.05)。兩組術后不同時間的各項指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05，見表2)。

2.2 并發(fā)癥情況 傳統(tǒng)組9例患者因內瘺早期血栓形成而失敗，1例患者在術后8個月、2例在術后11個月因血流量過大而出現(xiàn)心力衰竭，再次行瘺口縮小手術。

3 討論

隨著尿毒癥患者的日益增加以及腎移植手術腎源的匱乏，越來越多的尿毒癥患者需要進行長期血液透析以維持生命，建立一個流量良好，穿刺方便并能在較長時間使用的血管通路是保證血液透析順利進行的關鍵。1966年Brescia等［1］首先報道應用橈、頭動靜脈內瘺進行慢性血液透析的治療，之后國內外逐漸普及。2006年K－DOQI指南明確提出動靜脈內瘺是長期血管通路最好的選擇。腕部橈動脈－頭靜脈通路是目前血液透析患者建立內瘺的首選［2］。臨床手術中可觀察到，瘺管內的血流量與吻合口內徑的大小有很大關系?；颊哐茌^細，吻合口內徑較小，血管接通后血流量不足，容易導致吻合口血栓形成造成手術失敗。本研究中傳統(tǒng)組有9例患者因內瘺早期血栓形成而失敗。反之，吻合口并不是越大越好，部分患者血管較粗、吻合口較大，短期內使用良好，長期使用卻有因血管瘺口增大、血流量過大 (＞心搏出量20%)而發(fā)生高輸出性心力衰竭的風險。有文獻報道，當吻合口內徑＞0.8 cm時，可致充血性心力衰竭［3］。本研究結果顯示，傳統(tǒng)組中有1例患者在術后8個月、2例在術后11個月因血流量過大而出現(xiàn)心力衰竭，再次行瘺口縮小手術。

表2 兩組患者術后各項指標比較Table 2 Comparison of postoperative indexes between two group patients

如何提高一次手術吻合成功率，同時將內瘺的血流量調節(jié)在較理想的范圍內，既不誘導高輸出性心力衰竭的發(fā)生，又能使透析時血流量達到所需要的理想水平。針對上述問題，本研究將傳統(tǒng)手術方式加以改進，關鍵點如下:首先，術前在彩超下仔細判斷血管管徑和通暢程度并標出頭靜脈的分支以備后用，選擇良好的血管是手術成功的第一步，當靜脈直徑＞2.0～2.5 mm，內瘺成功的機會大［4］。然后在術中分出動靜脈并切斷后，徹底游離干凈血管外膜尤其是靜脈外膜，頭靜脈直徑及其痙攣是影響手術成功的關鍵因素［5］。有學者認為靜脈經過液壓擴張后，管徑得到擴大達到其原來的外徑寬度，便于血管的吻合［6］。本研究術中采用肝素生理鹽水進行液壓擴張動靜脈并持續(xù)1～2 min，絕大部分2～3 mm頭靜脈擴張到4 mm左右達到較滿意程度便于縫合，此項操作步驟可明顯提高管腔內的血流速度，從而減少血栓形成的機會;此時再根據(jù)血管直徑選擇間斷或連續(xù)縫合方法，若經過擴張步驟后管徑仍＜4～5 mm，則用7－0 Prolene血管縫線進行端端間斷外翻縫合，如管徑＞5 mm，則用7－0 Prolene兩點固定法行連續(xù)全層外翻縫合，多數(shù)血液透析患者的內瘺血管擴大到一定狀態(tài)就會保持相對穩(wěn)定，采用間斷縫合的瘺口，隨著時間變化會逐漸擴大，對于血管較細的患者瘺口的擴大及血流量的增加是術后樂于見到的結果，而對于管徑＞5 mm，條件較好的血管則應采用連續(xù)縫合法，因Prolene血管縫線限制牽拉的緣故，吻合口大小相對固定，不會隨著時間的推移而擴大，血流量也不至于由足量變?yōu)檫^量而可能導致心力衰竭。部分患者在術中出現(xiàn)吻合口血流通暢而靜脈近心端震顫感不明顯，原因為頭靜脈分支將血液分流，導致主干流量不足，此時將術前在彩超下仔細標出的靜脈分支結扎一支或數(shù)支，即可獲得滿意流量。

本研究患者通過1年彩超檢測可見傳統(tǒng)手術組早期血栓形成率高，隨著時間推移吻合口內徑明顯增大，部分患者因血流量過度增加而出現(xiàn)心力衰竭。改良后一次手術成功率高，吻合口內徑及血流量監(jiān)測中保持在相對穩(wěn)定程度，無一例出現(xiàn)充血性心力衰竭。但現(xiàn)在傳統(tǒng)手術方法以其更簡便、更具可操作性仍適用于多數(shù)患者，而改良方法則對于那些術前或術中發(fā)現(xiàn)血管較細或較粗患者效果良好。

綜上所述，采用改良方法液壓擴張+選擇性間斷或連續(xù)縫合+吻合口上方靜脈分支結扎后，明顯減小了術后血栓形成堵塞血管的可能性，將吻合口大小控制在理想范圍，能保證造瘺血管血流較長時間內“足量”而不“過量”，極大減少了心力衰竭的發(fā)生。血管遠期通暢率及血流量變化仍需進一步隨訪。

1 Brescia MJ，Cimino JE，Appel K，et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula ［J］.N Engl J Med，1966，275(20):1089 －1092.

2 李旭，范隆華，朱迎春，等.橈動靜脈血透通路術中動脈壓測定及其應用 ［J］.中國臨床醫(yī)學，2008，15(3):435－436.

3 鄧永高，陳偉明，周強，等.血液透析動靜脈內瘺不同手術方式對心功能的影響［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(2):156－157.

4 National Kidney Foundtion.Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations 2006 updates hemodialysis adeqacy peritoneal dialysis adequacy vascular access ［J］.American Journal of Kidney Disease，2006，48(1):S187－S274.

5 趙軍.橈、頭動靜脈瘺手術改進 ［J］.北京大學學報 (醫(yī)學版)，2001，33(1):87－88.

6 Ramos JR，Berger K，Mansfield PB，et al.Histologic fate and endothelial changes of distended and nondistended vein grafts［J］.Ann Surg，1976，183(3):205 －228.