陳英全，譚 雙，陳國偉，林開亮

重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)是常見危重癥，臨床表現(xiàn)多樣且病情進展迅速，病死率高達8%～39%。免疫系統(tǒng)過度激活引起的系統(tǒng)性炎性反應綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是引起多器官功能衰竭綜合征 (MODS) 的主要原因［1］。因此從免疫學角度探討SAP的治療，是當前的一個發(fā)展方向。已有學者發(fā)現(xiàn)，SAP動物模型具有免疫抑制功能的調(diào)節(jié)性 T細胞 (T regulatory ceIl，Treg)降低，為SAP的免疫研究提供了重要依據(jù)［2］。但以上僅為動物研究，具體在人體的變化情況不明確。此外，同樣具有免疫抑制功能的調(diào)節(jié)性T細胞還包括其他亞群，如抑制性 T細胞，其在SAP的發(fā)病機制及轉(zhuǎn)歸方面起到何種作用尚未得到闡述。為探索以上問題，本研究采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療SAP，發(fā)現(xiàn)該方法不但可以降低炎性指標，促進臨床恢復，還可有效提高抑制性T細胞水平。

表1 兩組患者治療前后實驗室檢查指標比較 Table 1 Comparison of laboratory indexes between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后實驗室檢查指標比較 Table 1 Comparison of laboratory indexes between the two groups before and after treatment

注:IL－10=白介素10，TGF－β1=轉(zhuǎn)化生長因子β1，AMS=淀粉酶，CRP=C反應蛋白，TNF－α=腫瘤壞死因子α

+－治療后觀察組 20 6.81±2.17 15.42±4.83 2.29±1.82 6.81±2.75 4.82±1.72 10.81±4.54 373±131 90±48 79±22 1組別 例數(shù) CD8 CD28(%)治療前 治療后IL－10(%)治療前 治療后TGF－β1(%)治療前 治療后AMS(U/L)治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后TNF－α (ng/L)治療前1±7 226±51 62±17對照組 20 7.91±2.68 10.92±3.11 2.71±1.98 3.62±1.76 5.72±2.01 7.28±3.91 382±127 146±58 81±24 17±9 221±50 112±24 t －5.821 －2.814 －3.251 3.172 －4.971 P值 0.985 0.016 1.128 0.025 1.011 0.036 0.712值－0.811 2.721 －0.681 2.463 －0.764 2.182 －3.912 0.015 0.853 0.039 0.816 0.002

表3 實驗室指標與臨床指標的相關(guān)性分析Table 3 Correlation between laboratory indexes and clinical indexes

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2011年7月我院收治的SAP患者40例為研究對象，均經(jīng)上腹部增強CT檢查證實胰腺組織有不同程度壞死，符合第7屆全國胰腺外科學術(shù)研討會制定的“急性重癥胰腺炎診治規(guī)范”中SAP的診斷標準。排除標準:合并風濕免疫疾病者;近8周內(nèi)使用強的松或者其他免疫抑制劑者［3］。采用隨機數(shù)字表法將SAP患者分為觀察組及對照組各20例。觀察組中男13例，女7例，平均年齡 (42.21±13.19)歲;對照組中男11例，女9例，平均年齡(40.37±11.26)歲。兩組患者性別和年齡具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者均予禁食、胃腸減壓、抗感染、抗休克、抑制胰液分泌、腸外營養(yǎng)等綜合治療［5］。觀察組患者于早期還進行血液灌流聯(lián)合血液透析治療。采用Seldeinper技術(shù)，行頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，利用費森尤斯4008s型血液透析機，選用利珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA型330 ml大孔樹脂灌流器，串聯(lián)于透析器之前。首劑肝素0.8～1.0 mg/kg，再每小時追加12～14 mg，有出血傾向者使用低分子量肝素，再次治療2～3 h。視病情每例患者治療1～3次，急性腎衰竭 (ARF)者行3次血液灌流聯(lián)合血液透析治療后連續(xù)行血液透析治療至進入多尿期［4］。

表2 治療后兩組患者的臨床指標比較 (Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups before and after treatment

表2 治療后兩組患者的臨床指標比較 (Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups before and after treatment

住院時間組別 例數(shù) 癥狀消失時間腹痛 腹脹 惡心/嘔吐生理功能恢復時間體溫 腸蠕動觀察組 20 4.71±0.89 4.01±0.75 2.47±1.35 3.16±1.28 2.97±0.56 9.78±1.61對照組 20 7.26±1.63 6.75±1.82 3.81±1.62 5.91±1.77 4.46±0.6914.29±3.82 t 3.726 2.806 0.982 1.129 2.172 4.821 P值值0.010 0.026 0.816 0.625 0.036 0.002

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用s)表示，組間比較采用t檢驗;相關(guān)性分析采用Pearson參數(shù)法。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后實驗室檢查指標比較兩組治療前各觀察指標比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);治療后觀察組較對照組抑制性T細胞、IL－10、TGF－β1百分含量均明顯升高，而AMS、CRP及 TNF－α水平均明顯縮短低，差異均有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05，見表1)。

2.2 治療后兩組臨床指標比較 兩組患者惡心/嘔吐消失時間及體溫恢復時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。觀察組腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸蠕動恢復時間以及住院時間較對照組均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05，見表2)。

3 討論

從治療的角度看，由于在吸附材料如合成樹脂以及包膜技術(shù)上的逐漸完善，血液灌流能有效吸附清除中分子物質(zhì)以及TNF、IL等炎性物質(zhì)，降低由此造成的各臟器損害，因此降低對體內(nèi)器官形成的第二次打擊，有利于SAP并發(fā)癥的恢復［11］。此外，血液透析還可有效將血液內(nèi)的抗原性物質(zhì)及炎性物質(zhì)清除，從而降低激活免疫系統(tǒng)的概率，可極大降低胰腺及其他器官免疫性損傷的概率。隨著炎性物質(zhì)的清除，胰腺的炎癥、水腫得到控制，因此血清淀粉酶、CRP及 TNF等逐步下降［12］。相比之下，對照組在沒有采用血液灌濾聯(lián)合血液透析的情況下，炎癥消除的速度明顯不如觀察組。

血液灌流聯(lián)合血液透析治療SAP的臨床療效肯定，且可有效提高抑制性T細胞亞群含量，而抑制性T細胞是SAP的一個保護性免疫指標，可有效降低炎性物質(zhì)的水平，以上結(jié)果具有重要的臨床意義。

1 徐德亮，王繼軍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性重癥胰腺炎 ［J］.臨床消化病雜志，2005，17(5):244－246.

2 Brimnes J，Allez M，Dotan I，et al.Defects inregulatory T cells in the lamina propria of patients with inflammatory bowel disease［J］.J Immunol，2005，174(9):5814 －5822.

3 徐德亮，孟鈺，李金來.聯(lián)合檢測血清黏附分子及C反應蛋白在急性胰腺炎中的應用［J］.國際消化病雜志，2010，30(2):115－118.

4 沈勁，游章立，王應國.血液灌流/透析在急性重癥胰腺炎并MODS的臨床應用 ［J］.中國血液凈化，2003，2(3):163.

5 王繼軍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性重癥胰腺炎 ［J］.中國血液凈化，2005，4(7):387－388.

6 Brimnes J，Allez M，Dotan I，et al.Defects inregulatory T cells in the lamina propria of patients with inflammatory bowel disease［J］.J Immunol，2005，174(9):5814 －5822.

8 宋志霞，王儉勤.血液透析串聯(lián)血液灌流搶救重癥胰腺炎合并急性腎功能衰竭1例［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，23(3):411.

9 賈春紅.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎9例療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2008，15(6):349.

10 徐振華，張敏.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎20例臨床分析 ［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(25):141，154.

11 鐘瑋平.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎應用體會［J］.贛南醫(yī)學院學報，2010，30(3):474.