祁瑞環(huán)，黃有媛，聶慶東

糖尿病是以胰島素分泌絕對或相對不足所致的機體代謝紊亂綜合征，而2型糖尿病 (T2DM)患者對胰島素卻產(chǎn)生抵抗，但其病理生理機制并不明確。隨著對糖尿病認識和研究的深入，發(fā)現(xiàn)糖尿病還存在胰島素以外的多種激素分泌的異常，這些激素的異?？赡茏鳛椴∫騾⑴c糖尿病的發(fā)病過程。甲狀腺激素是葡萄糖穩(wěn)態(tài)的重要決定因素［1］，目前關(guān)于甲狀腺激素在胰島素分泌及作用中的報道主要集中在甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甲狀腺功能減退癥 (甲減) 等疾病的研究［2－3］。近年來新的研究顯示在甲狀腺功能正常的個體，血清甲狀腺激素生理范圍內(nèi)的波動可能與胰島素分泌的變化及胰島素的敏感性存在相關(guān)性［4］，但甲狀腺功能正常的T2DM患者的血清甲狀腺激素水平與胰島素敏感性之間是否存在相關(guān)性，本研究通過對甲狀腺功能正常的早期T2DM患者的血清甲狀腺激素水平分析，觀察其與糖代謝異?；颊叩囊葝u素敏感性之間的關(guān)系，為糖尿病病情的評估和控制提供一定的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月—2011年9月我院收治的T2DM患者21例 (T2DM組)，均符合世界衛(wèi)生組織 (WHO)1999年糖尿病診斷及分型標準，病程均≤3年;另選取同期在我院進行體檢的糖耐量減低 (IGT)患者20例 (IGT組)和糖耐量正常的健康者23例 (對照組)。入選研究對象均無甲狀腺、垂體、下丘腦及其他內(nèi)分泌疾病病史，無嚴重心、肺、腦、肝、腎、精神等疾病，近期無感染及應(yīng)激情況，至少近3個月內(nèi)未服用影響甲狀腺功能的藥物，除外妊娠及哺乳者。

T2DM組患者空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L;IGT組患者FBG＜7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L，對照組受試者3.9 mmol/L≤FBG＜6.1 mmol/L且2 hPG＜7.8 mmol/L。3組受試者的性別構(gòu)成、年齡及體質(zhì)指數(shù) (BMI)間有可比性 (見表1)。

1.2 方法 受試者空腹8 h以上，清晨抽取靜脈血樣。應(yīng)用德國西門子Advia Centaur XP全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定血清甲狀腺激素:促甲狀腺激素 (TSH)、游離四碘甲腺原氨酸 (FT4)和游離三碘甲腺原氨酸 (FT3);應(yīng)用羅氏ROCHE Cobas 6000全自動生化免疫分析儀測定FBG、2 hPG及空腹胰島素 (FINS)，所用試劑均為相應(yīng)配套試劑。

BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2);胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR) =FBG×FINS/22.5;胰島素敏感性指數(shù) (ISI)=1/FBG(mmol/L) ×FINS(mU/L)，以其自然對數(shù)來表示。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，各組之間的比較采用單因素方差分析(ANOVA)，指標間的關(guān)系判斷采用線性回歸分析方法。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者臨床特點 3組受試者血清TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，且均在正常水平 (1.8～3.9 mU/L)，無甲亢和甲減的亞臨床表現(xiàn)。IGT組和T2DM組患者血清FT3、FT4水平及HOMA－IR均顯著高于對照組 (p＜0.01)，而ISI則顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (p＜0.01，見表1)。

表1 3組受試者臨床資料比較Table 1 Comparison of subjects'clinical data in 3 groups

表1 3組受試者臨床資料比較Table 1 Comparison of subjects'clinical data in 3 groups

注:BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)T3=游離三碘甲腺原氨酸，F(xiàn)T4=游離四碘甲腺原氨酸，TSH=促甲狀腺激素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數(shù)，ISI=胰島素敏感性指數(shù);與對照組比較，*p＜0.01

組別 例數(shù) 男/女 年齡(歲) BMI(kg/m2) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mU/L)HOMA－IR ISI對照組 23 13/10 50.8± 9.4 23.57±2.31 3.74±0.49 14.02±1.08 2.52±0.43 1.17±0.27 －3.22±0.23 IGT組 20 11/9 52.7±11.3 24.20±2.39 4.54±0.30* 16.13±1.60* 2.33±0.45 1.81±0.28* －3.68±0.20*T2DM組 21 11/10 53.1±10.6 24.48±1.99 4.69±0.23* 17.62±1.63* 2.40±0.39 2.02±0.23* －3.89±0.21*F 值0.08 0.32 0.96 43.31 34.45 1.04 63.52 56.82 P值 0.962 0.728 0.387 ＜0.001 ＜0.001 0.359 ＜0.001 ＜0.001

2.2 甲狀腺激素與胰島素抵抗的關(guān)系 以上述單因素分析所篩選出的關(guān)聯(lián)因素為基礎(chǔ)，分別將甲狀腺激素水平 (FT3、FT4)與胰島素抵抗性或敏感性因素 (HOMA－IR和ISI)進行線性回歸分析。結(jié)果顯示，不同糖耐量狀態(tài)下的HOMA－IR與血清 FT3、FT4水平呈線性正相關(guān) (r值分別為0.592和0.602，P均＜0.001)，而ISI卻與FT3和FT4水平呈線性負相關(guān) (r值分別為－0.578和－0.605，P均＜0.001，見圖1)。

圖1 血清甲狀腺激素水平與胰島素抵抗性或敏感性的關(guān)系Figure 1 Association between serum FT4，F(xiàn)T3 concentrations and ISI，HOMA index in subjects

3 討論

T2DM是多種代謝紊亂以及激素分泌異常的綜合征，有多種因素參與它的發(fā)生發(fā)展，其發(fā)病機制集中在胰島素抵抗及胰島β細胞分泌功能減低。近年來，國內(nèi)外流行病學研究發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中甲狀腺激素分泌異常的發(fā)生率明顯增高。本研究結(jié)果表明，隨著糖代謝的逐漸惡化，IGT和T2DM患者在生理范圍內(nèi)的血清甲狀腺素水平要高于健康者，這些變化與HOMA－IR是呈正相關(guān)的，揭示在T2DM的早期階段，甲狀腺激素可能促進胰島素抵抗的發(fā)展。

甲狀腺激素能拮抗胰島素的作用［1］，血清甲狀腺激素水平的升高 (如甲亢)能削弱胰島素的能力，抑制肝內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生和肌肉對葡萄糖的攝取［5］。同樣，在生理范圍之內(nèi)細微地提高甲狀腺激素水平 (亞臨床甲亢)已被證明能誘導胰島素抵抗［6］。本研究結(jié)果顯示，在T2DM患者中，F(xiàn)T3和FT4水平均顯著高于健康者，提示了二者的水平與FBG或2 hPG水平的高低呈正相關(guān)。與本研究結(jié)果不同，文獻曾報道在甲狀腺功能正常的T2DM患者中，空腹血清三碘甲腺原氨酸 (T3)水平與血糖水平及糖化血紅蛋白水平呈負相關(guān)，當糖尿病失控和糖化血紅蛋白很高 (12%)時，血清T3水平低;相反，當糖尿病得到很好的控制和糖化血紅蛋白較低 (約6%)時，血清T3水平增加了3倍［7］。但這些研究并未根據(jù)血糖控制水平對糖尿病患者進行分類，在這項研究中，重癥或長期的糖尿病患者不包括在內(nèi)。因此，我們可以推斷甲狀腺激素水平可能在胰島素抵抗的早期發(fā)展中更加重要。

甲亢和甲減與胰島素抵抗被證實有著一定的關(guān)聯(lián)。已經(jīng)公布的一項研究結(jié)果表明，胰島素抵抗存在于亞臨床甲減和臨床甲減［8］。最近，Maratou等［9］又揭示了亞臨床甲亢也與胰島素抵抗狀態(tài)相關(guān)，并能減少對外周葡萄糖的攝取。本研究證實了非疾病狀態(tài)下甲狀腺激素與胰島素抗性的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的T2DM患者中，F(xiàn)T3和FT4水平與HOMO－IR呈正相關(guān)，與ISI呈負相關(guān)。因此，可以假設(shè)存在一個對胰島素有著最優(yōu)敏感性的甲狀腺激素合適范圍，偏離此范圍代謝可能發(fā)生紊亂，而后者的機制可能與臨床甲亢患者肝臟中胰島素抵抗 (糖異生的增加)相一致。

綜上所述，在早期的T2DM患者中，血清甲狀腺素在正常水平內(nèi)的升高與HOMA－IR吳正相關(guān)，且與ISI呈負相關(guān)，揭示了在T2DM的早期階段，甲狀腺激素可能促進胰島素抵抗的發(fā)展。通過觀察糖尿病患者的甲狀腺激素水平，為糖尿病病情的評估和控制提供一定的臨床指導。但是本研究病例數(shù)偏少，因此甲狀腺激素與胰島素抵抗的因果關(guān)系尚需要進一步的推斷證實。

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