劉 江 肖 敬 尹智功 韋銳斌 蔣耀平

廣西自治區(qū)柳州市中醫(yī)院風濕免疫科（柳州545001）

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以慢性破壞性關節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病，全身有滑膜的關節(jié)都可被累及，至今病因不明，據(jù)報道，我國患病率為0.3%～0.6［1］，其病程長，致畸和致殘率高，目前尚無滿意的治療方法。西藥毒副作用使許多患者難以耐受而不能堅持治療，而中醫(yī)藥對類風濕關節(jié)炎治療具有獨特的優(yōu)勢和療效。中醫(yī)認為本病屬“痹證”范疇，病因是由于正氣不足，外感風、寒、濕、熱之邪所致。我們近年來采用化痰活血通絡法治療類風濕關節(jié)炎取得滿意療效，現(xiàn)總結報道如下。

臨床資料 所有95例RA患者為2008年1月～2011年6月在本院住院和門診患者，隨機分為治療組及對照組。治療組50例中，男10例，女40例，年齡30～69歲，平均年齡48.5士12歲，病程63士46個月；對照組45例中，男6例，女39例，年齡32～64歲，平均年齡48.2士10.6歲，病程60士42個月。兩組在性別、年齡、病程等比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：所有患者均按照美國風濕病學會（ARA）1987年修訂的類風濕關節(jié)炎診斷標準［21：①晨僵至少1h（≥6周）；②3個或3個以上關節(jié)腫（≥6周）；③腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫（≥6周）；④對稱性關節(jié)腫（≥6周）；⑤皮下結節(jié)；⑥雙手X光片改變；⑦類風濕因子陽性（滴度＞1：32）。所有患者均符合上述7條中的4條或4條以上。排除標準：①晚期患者，關節(jié)嚴重畸形，關節(jié)功能Ⅳ級者；②嚴重的膝骨關節(jié)炎，以及合并其它自身免疫性疾病；③合并心、腦、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴重疾病或活動性消化性潰瘍者；④精神病患者，有藥物過敏史者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

治療方法 治療組：雙氯芬酸鉀片50mg，口服，每天2次；甲氨喋呤10mg，每周1次，口服或靜脈注射。中藥以化痰活血通絡方內服治療，自擬方：絲瓜絡、烏梢蛇、桂枝、當歸、赤芍各15g，桃仁、紅花各12g，白芥子、地龍、川芎、防己各10g，膽南星、白附子各6g，細辛3g，以上方為基本方加減，將上述藥物加水500mL，煎取汁150mL，每天1劑，分2次溫服。加減：風邪偏盛：加防風；濕重加木瓜；關節(jié)紅腫灼熱，加虎杖、銀花藤；關節(jié)腫脹重者加露蜂房。

對照組：雙氯芬酸鉀片50mg，口服，每天2次；甲氨喋呤10mg，每周1次，口服或靜脈注射。兩組均治療2個月后觀察療效。

觀察指標：觀察治療前后兩組患者的關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時間（以分鐘計）的改善情況，血小板（PLT）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原 （FG）、血沉（ESR）的水平變化情況。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均經過SPSSl3.0軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

療效標準 參照美國風濕病學會類風濕關節(jié)炎臨床緩解標準［3］：①晨僵時間不超過15min；②無疲乏感；③無關節(jié)壓痛；④無關節(jié)痛、關節(jié)活動時無痛；⑤關節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹：⑥血沉低于30mm／h（女）或20mm／h（男）。符合以上5項及以上者為顯效，3項及以上者為有效，未達3項及以下者為無效。

治療結果 療效統(tǒng)計：表1示，治療組顯效率78%，總有效率98%；而對照組分別為66.7%和85%，兩組療效差異有顯著性意義（P＜0 05），治療組的療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組療效對比表

兩組治療前后主要癥狀改善情況比較：治療組在改善臨床癥狀方面優(yōu)于對照組（P＜0.01）。（見表2）

表2 兩組治療前后主要癥狀比較（±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀比較（±s）

注：△▲均為本組治療后與治療前的比較，◇◆為治療組治療后與對照組治療后的比較。其中△P＜0.05，▲P＜0.01；◇P＜0.05，◆P＞0.05。

治療組 治療前 72.6±43.3 7.3±3.4 8.1±4.4治療后 31.1±18.5▲◇ 3.7±2.3△◇ 3.5±2.3△◆對照組 治療前 68.2±42.3 7.9±4.6 9.4±3.7治療后 51.3±24.6△ 5.8±2.5△ 3.9±2.2△

兩組治療前后血小板（PLT）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原（FG）、血沉（ESR）平均水平比較：兩組在改善實驗室指標方面均有較好作用。治療組在改善PLT、D－D、FG、ESR方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0 05），治療組的療效優(yōu)于對照組（見表3）。05。

表3 治療前后PLT、D－D、FG、ESR比較（±s）

表3 治療前后PLT、D－D、FG、ESR比較（±s）

注：△▲均為本組治療后與治療前的比較，◇為治療組治療后與對照組治療后的比較。其中△P＜0.05，▲P＜0.01；◇P＜0.

組 別 時間 PLT（X109／L） D－D（μg／L） FG（g／L） ESR（mm／h）治療組 治療前 322±62.63 450.28±62.57 6.96±1.25 45.1±16.2治療后 210±44.63▲◇ 360.35±45.78▲◇ 5.81±1.36▲◇ 20.3±5.4▲◇對照組 治療前 315±66.63 463.78±64.17 6.91±1.32 44.6±16.7治療后 243±49.33△ 354.28±50.57△ 5.99±1.52△ 29.9±9.2△

討 論 類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，其關節(jié)病變常使患者喪失勞動能力，造成日常生活不能自理。臨床治療此病的基本目標是減輕或消除癥狀、延緩和控制關節(jié)骨破壞的發(fā)展，避免關節(jié)功能喪失及致殘。RA屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)風”、“骨痹”范疇，《素問·痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，是機體正氣不足，外受風、寒、濕邪侵襲，邪氣痹阻，氣血凝滯，濕郁生痰，留伏骨節(jié)，經脈不通所致。濕痰瘀血為病理產物，使疾病纏綿難愈，中醫(yī)學中久治不愈或久痛不愈的疑難重病證多責之于痰瘀，正如《局方發(fā)揮》所說：“痰夾瘀血，遂成窠囊，此為痞、為痛、為嘔吐、噎膈、反胃之次弟也?！保?］唐先平［5］總結認為RA是由于風寒濕熱毒邪外侵、痰瘀毒邪內生所致。名老中醫(yī)焦樹德、朱良春教授等都認為RA之所以成為疑難頑癥，痰濁、瘀血在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。因此，痰瘀病理變化貫穿于RA整個發(fā)病過程，痰瘀膠著于骨骱，痹阻經絡，郁久化毒，損害筋骨關節(jié)，導致關節(jié)腫脹變形、肢體僵硬。

現(xiàn)代研究表明：血瘀證與血液流變學密切相關，痰證也有血液流變學變化，使血液呈“高”、“黏”、“聚”［6］。痰證、痰瘀相兼證共同表現(xiàn)為纖維蛋白原等血液流變指標的異常，反映血液黏滯性、濃稠性、凝固性及聚集性均有不同程度的增高，而痰證更突出地表現(xiàn)在纖維蛋白原、血漿比黏度的異常升高，反映血液的高凝、高黏狀態(tài)［7］。PLT作為一種細胞急性時相反應物，可參與全身血管炎癥反應的發(fā)生［8］，研究表明［9］，RA患者病情活動時，PLT水平可明顯升高，提示PLT不僅可反映病情活動程度，且可作為判斷本病治療療效的指標。D—D是交聯(lián)纖維蛋白降解的終產物，其濃度升高可作為體內高凝狀態(tài)標志之一，與血栓形成密切相關，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增加，是體內高凝狀態(tài)和纖維亢進的分子標志之一。文獻報道［10］RA有血管炎表現(xiàn)，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，RA患者中D—D可與ESR一樣在一定程度上反映RA疾病的活動性，同時增高提示RA患者中存在凝血和纖溶活性異常，處于高凝狀態(tài)。FG是影響血液流變學的一個重要因素，與炎癥活動相關，可以作為反應病情活動的指標［11］。PLT、D－D、FG在一定程度上可以反映瘀血的輕重程度，其水平越高說明瘀血的程度越重，它們作為判斷RA治療療效的指標，與中醫(yī)認為痰瘀阻絡是RA的一個主要病機的認識是一致的。故本病治療以化痰活血通絡為則，絡脈得通，則痹證自可緩解。本方中膽南星燥濕化痰，白附子祛風化痰，白芥子利氣化痰、消腫散結，三藥合用具溫陽散寒、化痰散結之功，當歸、赤芍、桃仁、紅花活血行瘀，川芎行血中之氣，桂枝、細辛橫行手臂、溫經通絡，防己燥濕通絡，久病關節(jié)腫脹不消，反復疼痛者多為濕痰淤深入筋骨關節(jié)，難以祛出，用烏梢蛇之屬，地龍、絲瓜絡活血既可利濕化痰，而又不耗傷氣血津液。全方組方嚴謹，諸藥配合，相得益彰，共奏溫陽化痰、活血祛瘀、燥濕通絡之功，臨證時以此方隨證加減，能每每效驗。本臨床觀察結果顯示，以化痰活血通絡法治療類風濕性關節(jié)炎其療效較觀察組有明顯提高。

本文結果表明：化痰活血通絡法治療類風濕性關節(jié)炎可明顯提高療效，同時降低PLT、D－D、FG水平、控制疾病進一步發(fā)展，值得在臨床中進一步研究和推廣應用。

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