樊春秀，高雪琴

腦卒中具有高病死率、高復發(fā)率、低治愈率、多并發(fā)癥等特點，肺部感染是最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響著患者的病情及預后，因此，探討腦卒中引起肺部感染的相關因素及有效的護理干預并及早預防極為重要。本文對我院2010年9月—2011年9月100例腦卒中患者并發(fā)肺部感染和無肺部感染并發(fā)癥的病例進行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果和護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2010年9月—2011年9月收治腦卒中患者100例，依據(jù)有無肺部感染分為感染組和非感染組，其中感染組50例，男26例，女24例，年齡55～85，平均67歲;非感染組50例，男27例，女23例，年齡43～76歲，平均62歲。

1.2 臨床指標 對兩組年齡、臥床時間、意識障礙程度、有無氣管切開、鼻飼、假性延髓性麻痹，合并基礎疾病等方面進行比較。

1.3 診斷標準

1.3.1 急性腦卒中診斷標準 符合1996年第四次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準［1］，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。

1.3.2 醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標準 發(fā)病前無肺部感染的表現(xiàn)，發(fā)病后出現(xiàn)以下癥狀:(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀者;(2)雙肺可聞及干、濕啰音;(3)白細胞計數(shù)升高，體溫高于37.5℃;(4)支氣管刷片或血培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌。

1.4 護理方法

1.4.1 積極治療原發(fā)病，根據(jù)病情需要，對腦梗死可進行超早期溶栓治療，腦出血提倡早期血腫清除，可使患者的意識得到改善;加強患者的呼吸道管理，及時翻身、拍背、吸痰，對昏迷及呼吸功能衰竭患者應及時進行氣管切開，保持呼吸道通暢;積極治療患者的基礎疾病，提高患者的免疫力;做好健康教育改變不良的生活習慣，加強保護支持治療。

1.4.2 病情許可者，應盡可能減少臥床時間。需臥床者，盡量采取側(cè)臥位，頭稍后仰，以防舌后墜，利于咽部口腔分泌物流出。其次，要定時做好皮膚、口腔護理，勤翻身拍背，經(jīng)常更換體位，避免痰液淤積于肺底及背部，刺激咳嗽排出分泌物，并及時清除呼吸道分泌物。痰液黏稠者，可給予沐舒坦、氨溴索等霧化吸入，李燕［2］分析了堿化鹽酸氨溴索 (鹽酸氨溴索15mg/2ml+3%碳酸氫鈉8ml)霧化吸入，痰液變稀，容易咳出，臨床應用較好。選用氧氣驅(qū)動霧化吸入法，因其霧滴細微，可隨患者吸氣進入終末支氣管及肺泡，改善局部氣管痙攣，消除黏膜水腫，且專人專用，不易引起交叉感染［3］。

1.4.3 重視環(huán)境管理保持病室環(huán)境清潔，定時通風換氣空氣消毒，保持濕度60%，溫度18～20℃。加強患者的呼吸道管理，及時翻身、拍背、吸痰，對昏迷及呼吸功能衰竭患者應及時進行氣管切開，保持呼吸道通暢;醫(yī)務人員操作正確執(zhí)行手衛(wèi)生要求，陪護人員有呼吸道感染或其他感染，不要接觸患者。加強對吸氧裝置、霧化吸入器、鼻飼管、導尿管、呼吸機等管道的消毒管理，預防發(fā)生醫(yī)院感染。

1.4.4 密切病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征象，將意識障礙氣管切開患者作為重點觀察對象。早期發(fā)現(xiàn)肺部感染體征做好病情觀察記錄，密切關注腦卒中患者發(fā)熱的特點，對急性期過后出現(xiàn)的發(fā)熱，多考慮感染的可能記錄熱型，做好相應的檢查如:胸片、血常規(guī)、血及痰培養(yǎng)等以明確診斷，對癥治療。

1.4.5 規(guī)范氣管切開患者護理操作，嚴格無菌操作，根據(jù)患者呼吸，血氧飽和度，肺部體征適時吸痰，選用輸液泵或微量泵接輸液針，插入氣管套管內(nèi)3～5cm，調(diào)節(jié)滴數(shù)8～10ml/h，持續(xù)濕化給藥，濕化液選0.45%的氯化鈉溶液代替0.9%的氯化鈉溶液，因為0.9%的氯化鈉溶液在支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換，0.45%對氣道無刺激作用［4］。而持續(xù)的氣道濕化，不易形成痰痂，不易引起嗆咳或刺激性咳嗽。使痰液稀薄易于咳出，減少了吸痰次數(shù)，縮短了吸痰后低氧血癥的時間，減少了氣道黏膜損傷出血的危險，降低了感染的發(fā)生率。

1.4.6 做好鼻飼管的管理對意識障礙和假性延髓性麻痹等患者需要行鼻飼飲食，應注意放置胃管的長度，因為胃管兩側(cè)孔距頂端距離為5cm、10cm，從解剖角度講，插入45～55cm為成人常規(guī)長度，但因個體差異，對部分人而言，此長度鼻飼側(cè)孔不能完全進入胃內(nèi)，需在原基礎上繼續(xù)插入10cm方能完全進入胃內(nèi)。每次注入前先判斷胃管是否在胃內(nèi)，并抬高床頭30～40°，嚴格控制注入速度、溫度，注完后半小時再改變體位，勤觀察以防引起患者不適和嘔吐。

1.4.7 已發(fā)生的肺部感染，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素治療，強調(diào)早期、足量、聯(lián)合用藥原則。合理安排輸液時間，掌握抗生素的給藥時間，觀察其效果反應，及時提供信息，防止二重感染。

1.4.8 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高患者的抵抗力，合理運用皮質(zhì)激素，加強危重患者的營養(yǎng)支持:適當給予脂肪乳、清蛋白及丙種球蛋白治療。同時，嚴格掌握皮質(zhì)激素使用指征及用量，以免降低患者的抵抗力，有助于肺部感染的控制，改善預后。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點比較 感染組年齡超過60歲，臥床14d以上，意識障礙、氣管切開、鼻飼飲食、假性延髓性麻痹、合并糖尿病、心功能不全等基礎疾病與非感染組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.1 感染組有效率 經(jīng)積極有效的治療護理，89%以上患者獲得治愈。

表1 兩組患者臨床特點比較〔n(%)〕Table1 Comparison of the clinical character between two groups

3 原因分析

3.1 意識障礙腦出血合并意識障礙導致咳嗽反射吞咽反射減弱或消失，排痰不利，痰液蓄積，易發(fā)生墜積性肺炎，胃內(nèi)容物反流誤吸，致吸入性肺炎發(fā)生。

3.2 長期臥床超過14d以上，患者由于活動受限，受體位影響使肺循環(huán)不良，呼吸功能不暢，分泌物不能有效排出，細支氣管被分泌物阻塞，易發(fā)生肺淤血、水腫、分泌物增多，并發(fā)肺部感染。

3.3 年齡機體免疫功能因免疫器官逐漸萎縮以及下呼吸道分泌型IgA下降而逐漸降低，且老年人呼吸功能退化，胸廓彈性降低，呼吸肌收縮減弱，咳嗽無力，排痰困難，易發(fā)生肺部感染［5］。

3.4 氣管切開后，未經(jīng)濕化的氣體直接進入氣道，使氣道內(nèi)分泌物濃縮、干燥，導致痰液滯留，排痰困難［6］。另外，吸痰時刺激易引起患者嗆咳，導致胃內(nèi)容物反流，消化道細菌進入呼吸道，引起肺部感染。吸痰時操作不規(guī)范引起的醫(yī)源性肺部感染。

3.5 鼻飼留置胃管可致吞咽和咳嗽反射減弱，咽部黏膜損傷，易滋生細菌，尤其不正確鼻飼 (如平臥位、快速大量灌入流質(zhì)飲食、鼻飼管位置不佳)更易發(fā)生反流入氣管，引起吸入性肺炎，且置管時間越長，感染可能性越大。

3.6 假性延髓性麻痹由于支配延髓運動神經(jīng)核團的雙側(cè)上運動神經(jīng)元病變引起，出現(xiàn)支配舌肌、咽肌、喉肌、軟腭功能障礙，表現(xiàn)為語言構(gòu)音和吞咽困難，飲水進食嗆咳，易造成吸入性肺炎。

3.7 合并基礎疾病合并高血糖時機體免疫功能低下，中性粒細胞殺菌能力降低，利于細菌生長繁殖。心功能不全患者存在肺淤血肺循環(huán)障礙，也是并發(fā)肺部感染的高危因素，COPD患者氣管上皮纖毛受損，纖毛運動減退，影響分泌物的清除，且肺泡表面活性物質(zhì)減少而分泌物增加，易發(fā)生肺部感染。因此，患者有無基礎疾病直接影響著肺部感染的發(fā)生。

3.8 抗生素的大量應用臨床研究發(fā)現(xiàn)，反復發(fā)生肺部感染的腦卒中患者病死率高于其他患者，原因是抗生素的大量應用耐藥后感染得不到控制，而引起呼吸、循環(huán)衰竭，多臟器衰竭死亡。

綜上所述，腦卒中患者病程長，病情重合并肺部感染的因素很多，對此，要及時進行有效的護理干預，降低肺部感染的發(fā)生率，以利腦卒中患者肺部感染率降低，提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準 (試行)［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81(5):314－320.

2 李燕.堿化鹽酸氨溴索霧化液在食管癌患者術后排痰中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46(8):819.

3 張海英，沈梅芬.氣管切開后面罩式吸氧噴霧在氣道濕化中的應用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2003，24(12):1371.

4 丁彩兒，李劍萍，丁國芳等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究 ［J］.中華護理雜志，2007，10(10):872－874.

5 謝克亮.腦卒中患者肺部感染的易患因素及其對死亡率的影響［J］.當代醫(yī)學，2010，16(4):16－17.

6 張為民，方強，程旭萍，等.重癥腦卒中早期開放人工氣道的臨床價值評價研究［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(6):1757.