馮毅 ,呂智,馬全平 ,李立志

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

骨肉瘤好發(fā)生于青少年長骨的干骺端,目前將病變位于骨干的骨肉瘤稱為骨干骨肉瘤,其發(fā)病率很低,僅占所有骨肉瘤的 0.52%[1],國內(nèi)文獻報道不足 30例,因為病例少,經(jīng)驗積累不足,臨床上易導(dǎo)致誤診。在治療上 ,骨干骨肉瘤通常侵襲范圍較大,傳統(tǒng)治療首選截肢[2]。隨著技術(shù)進步,現(xiàn)在多采取保肢治療,多數(shù)情況下行瘤段股骨全切除并人工全股骨假體置換術(shù) ,手術(shù)治療較徹底,但是術(shù)后功能較差,且假體的使用壽命對于長期生存患者而言無疑是一大隱患。我們采用大段同種異體骨移植治療股骨干骨肉瘤 1例,術(shù)后短期效果較好,獲得一些體會,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女性,36歲。因間歇性右大腿疼痛7個月,加重3個月入院。早期間歇性疼痛,沒有明顯規(guī)律性,多以活動后出現(xiàn) ,休息后緩解,后期疼痛逐漸頻繁且逐漸規(guī)律,晨起疼痛明顯 ,常被痛醒,疼痛持續(xù)至午后自行緩解,可一直至夜間不發(fā)作。查體:一般情況好,心肺腹未見異常。左大腿輕度腫脹,局部皮膚不紅,無淺表靜脈怒張,皮溫不高 ,未觸及明顯腫物及包塊,但中段有壓痛,髖、膝關(guān)節(jié)活動正常,腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。X線片示:右股骨中段局部骨皮質(zhì)反應(yīng)性增生,髓腔變窄,髓腔內(nèi)密度不均 ,伴散在鈣化 ,骨膜呈蔥皮樣增厚(見圖1)。 MRI見右股骨中段16cm范圍骨髓異常信號,T1呈中等偏短的混雜短信號,T2呈長信號,局部骨皮質(zhì)明顯增厚 ,周圍軟組織有侵蝕 (見圖2～3)。血沉20mm/h,堿性磷酸酶 51U/L。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前患肢冠狀位MRI示 T1呈中等偏短的混雜短信號

圖3 橫斷面 MRI示 T2呈長信號

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片

1.2 方法 入院后診斷為慢性骨髓炎,預(yù)行病灶刮除置管沖洗術(shù),后認為不能排除惡性骨腫瘤(尤其是 Ewing瘤),遂更改手術(shù)方案為先取活檢,行術(shù)中冰凍;病理回報為骨肉瘤,遂結(jié)束手術(shù),待切口愈合后患者接受化療兩個療程,在此過程中,根據(jù)MRI確定截骨范圍,定制 26cm長大段同種異體骨?；熃Y(jié)束后,在全麻下行瘤段骨截除并行大段同種異體骨移植髓內(nèi)針固定術(shù)(見圖4),腫瘤及包裹的侵蝕軟組織切除完整。手術(shù)時間 3h,輸血 400mL。

2 結(jié) 果

術(shù)畢剖開見股骨干皮質(zhì)不規(guī)則增厚,與骨膜增生融為一體,髓腔廣泛腫瘤變,部分鈣化灶。術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱,體溫 39℃,但次日早即退熱,考慮為輸血反應(yīng)?；颊咝g(shù)后對植入物耐受良好,無不良主訴,術(shù)后 14 d拆線,切口一期愈合。病理報告為骨肉瘤?，F(xiàn)患者患肢疼痛消失,髖、膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°,根據(jù) Enneking骨腫瘤術(shù)后功能評定標準評價為優(yōu)。

3 討 論

股骨干骨肉瘤因發(fā)病率低,發(fā)病部位特殊,臨床癥狀較輕且發(fā)病年齡相對偏大,病變侵襲廣泛,在工作中易導(dǎo)致誤診。本例患者曾在術(shù)前被多家醫(yī)院診斷為“慢性骨髓炎”,后到我院門診后再次被診斷為“慢性骨髓炎”收住院,住院后初次病例討論會仍以“慢性骨髓炎”診斷制定出病灶刮除置管沖洗的手術(shù)方案,但在二次病例討論中,考慮到 Ewing瘤的可能,把手術(shù)方案改為更加謹慎穩(wěn)妥的“冰凍活檢術(shù)+隨機術(shù)”的手術(shù)方案,即術(shù)中冰凍如為慢性骨髓炎,則擴大切口行病灶刮出置管沖洗術(shù),如為惡性腫瘤,則結(jié)束活檢術(shù),等待病理進一步確定后再制定下一步治療計劃。事實證明這樣做是正確的,及時地避免了一次草率的醫(yī)療過錯。在股骨干骨肉瘤的鑒別診斷中,有以下疾病需要特別注意區(qū)分:a)Ewing瘤:多發(fā)生于青少年,是這個年齡組繼骨肉瘤后的第二好發(fā)惡性骨腫瘤,但超過 30歲的患者也常有,因其最好發(fā)于股骨干,并有骨膜蔥皮樣增生的特征性影像學(xué)表現(xiàn),使得其與本例患者難以鑒別。我們術(shù)前一度疑診本例為 Ewing瘤,沒有考慮到骨肉瘤,可見其臨床的相似性。 Ewing瘤無論在病理破壞、影像學(xué)表現(xiàn)上均與股骨骨干骨肉瘤較難鑒別,尤其是小細胞型骨肉瘤,往往需要借助病理學(xué)檢查 ,但 Ewing瘤發(fā)病年齡略低,對放射治療極其敏感,可進行診斷性治療[3,4]b)不典型骨髓炎:缺乏明顯感染病史,病史一般較長,多發(fā)生于下肢長骨骨干,并縱行擴展延伸,但其軟組織腫脹不明顯,周圍骨質(zhì)骨膜增生較輕微或無骨膜增生。c)骨纖維結(jié)構(gòu)不良:在病理和X線表現(xiàn)上較難與骨干低級別中心型骨肉瘤鑒別[5],但骨纖維結(jié)構(gòu)不良較少突破骨皮質(zhì)并形成軟組織腫塊,骨髓腔受侵范圍較局限且瘤周軟組織水腫相對少見。

術(shù)中冰凍是一個良好的解決兩難問題的方法,在不確定情況下,可以設(shè)計兩個或多個手術(shù)方案,先行術(shù)中冰凍,根據(jù)結(jié)果再選擇下一步方案,這樣不僅可以做出正確選擇,并能縮短治療周期。在瘤段骨切除時,術(shù)中冰凍同樣可以為我們提供可靠的判斷截骨安全范圍的方法,雖然本例術(shù)前根據(jù)MRI已經(jīng)制定出截骨范圍,但術(shù)中對截骨端分別送術(shù)中冰凍,確定為無瘤區(qū)后再行移植,使得治療更安全。

在手術(shù)方法上,大段同種異體骨由于為訂制品,總會和實際截骨后留下的移植區(qū)存在差異,首先為長度上差異,雖然術(shù)前根據(jù)MRI能夠較精確測量出需要截骨的安全范圍,但術(shù)中還要根據(jù)截骨端術(shù)中冰凍進一步確定,因此,植入物可能會出現(xiàn)較原計劃變短的情況,這就要求術(shù)前在定制異體骨時要多余出 2～3 cm,利于術(shù)中修正;其次為粗細和形態(tài)上的差異,異體骨和截骨端難以完全吻合,需要進行必要的修整,一方面促進骨誘導(dǎo),一方面減少對周圍軟組織的摩擦。如果為異體骨粗,則需要截除多余的邊角等,修整異體骨斷端基本與截骨端吻合,但要注意,一定要保證至少相對的兩側(cè)骨皮質(zhì)不受破壞。如果為截骨端粗,則一般可以不做處理,免得使皮質(zhì)的支撐性下降。

目前對于股骨干骨肉瘤的保肢治療主要有瘤段骨滅活再植、全股骨人工假體置換和大段同種異體骨移植等方法。瘤段骨滅活再植對于病灶有較高的要求,病灶不能破壞骨皮質(zhì)太多,否則會直接影響穩(wěn)定性和骨愈合 ,此外,滅活效果難以鑒定,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。全股骨置換是一個較徹底的解決辦法,但缺點也是顯而易見的,手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后功能差,假體其他常規(guī)的并發(fā)癥如松動、下沉、感染、磨損等同樣無法避免。大段同種異體骨移植相對于全股骨置換最大的優(yōu)點就是保留了上下關(guān)節(jié),最大限度地提高了術(shù)后功能,同時具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血等優(yōu)點。大量的基礎(chǔ)和臨床研究表明,冷凍同種異體骨具有良好的骨組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)、強度、骨誘導(dǎo)能力和較低的免疫性以及與宿主骨有較強的愈合能力等優(yōu)點,已成為修復(fù)大段骨缺損的良好材料。Muscolo等[6-8]對 80例采用同種異體骨移植修復(fù)股骨遠端缺損患者進行了平均長達 125個月的隨訪,其中 76例患者患有惡性腫瘤,發(fā)現(xiàn) 5年和 10年植入同種異體骨存活率可達78%。對 52例患者行脛骨近端腫瘤切除同種異體骨移植重建術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),32人愈合良好,移植骨 5年和 10年存活率為 65%。Kharrazi等[9]對 16例因腫瘤致肘部骨缺損后行大段同種異體骨移植患者進行隨訪,平均 9.9年,結(jié)果 14例恢復(fù)良好,可重新正常工作,1例因感染而失敗。他認為,同種異體骨移植治療肢體大段骨損失對肘關(guān)節(jié)功能重建起到很大作用。牛曉輝等長期追蹤 164例因骨肉瘤或骨巨細胞瘤切除后造成不同部位骨缺損行同種異體骨移植患者,結(jié)果:21例患者有局部復(fù)發(fā);38例患者骨不連;晚期發(fā)生移植骨骨折并發(fā)癥患者11例;18例患者發(fā)生感染;發(fā)生關(guān)節(jié)穩(wěn)定行不良 ,半脫位者占13例;因局部復(fù)發(fā)或嚴重感染的10例患者行截肢術(shù)。他們認為同種異體骨與宿主骨的形狀、強度、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)性相仿,可用于骨腫瘤切除后缺損的重建[10]。

同種異體骨的移植效果逐漸被認可,但大段同種異體骨移植目前仍存在諸多問題有待解決,如能否完全誘導(dǎo)成骨,能否達到骨性愈合等等;此外,術(shù)中固定、術(shù)后感染、繼發(fā)疲勞骨折、腫瘤復(fù)發(fā)等等這些問題都無法回避。因此,雖然牛曉輝等承認其重建作用,但仍指出其并發(fā)癥較高,要慎重對待,他進一步總結(jié)認為徹底切除腫瘤是減少同種異體骨移植并發(fā)癥的有效方法[10]。我們本例 26 cm長度同種異體骨移植治療少見的股骨干骨肉瘤算是一個嘗試,但由于術(shù)后時間較短,其長期的效果有待進一步觀察了解。

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