何仁建,彭曉波,楊渠平

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院骨科 ,四川 自貢 643000))

急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎是臨床常見多發(fā)疾病,對(duì)其治療,除全身應(yīng)用敏感抗生素、患肢制動(dòng)外,目前多數(shù)醫(yī)院主要行關(guān)節(jié)穿刺沖洗或手術(shù)切開沖洗引流。2008年7月至2011年12月我們應(yīng)用泌尿外科膀胱穿刺針穿刺置管閉合沖洗引流急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎 17例,代替以往多次穿刺及切開引流 ,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 17例 ,男 8例 ,女 9例 ;年齡 10～76歲,平均 41.3歲;60歲以上 11例,占 64.7%;病程 3d～2周,平均 8.2d。患者均有在院外靜脈使用頭孢類抗生素治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 病程中均有畏寒、發(fā)熱,膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及關(guān)節(jié)功能障礙。經(jīng)一段時(shí)間大劑量頭孢類抗生素治療后,全身畏寒、發(fā)熱癥狀消失。但患側(cè)膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛仍然存在,關(guān)節(jié)屈曲不能伸直?；?yàn)室檢查:白細(xì)胞:(11.0～16.1)× 109/L,其中細(xì)胞(8.0～9.0)×109/L,占 85%。 發(fā)病早期白細(xì)胞檢查均大于 9.0× 109/L,中性粒:76%～86%;血沉:75～125 mm/h;膝關(guān)節(jié)穿刺液為淡黃至深黃色膿性混濁液,穿刺液涂片常規(guī)檢查示:膿細(xì)胞+～++++;穿刺液細(xì)菌培養(yǎng):3例無細(xì)菌生長,占 17.6%;14例有細(xì)菌生長,其中金黃色葡萄球菌 11例 ,表皮葡萄球菌 3例。

1.3 穿刺置管材料 膀胱穿刺造瘺針配備的內(nèi)徑 8 mm工作套管、帶芯無針座套和針芯各1根,18F硅膠尿管(內(nèi)徑6mm)2根 (見圖1)。

圖1 穿刺置管材料實(shí)物圖

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前將已消毒硅膠尿管一端剪成“V”形,再在4 cm范圍內(nèi)剪出3個(gè)側(cè)孔,距最上方側(cè)孔2 cm量出工作套管長度并作標(biāo)記。取患者仰臥患膝屈曲30°,常規(guī)消毒,選髕骨外上間隙上方及內(nèi)下間隙下方2 cm處為穿刺部位,2%利多卡因行局部浸潤麻醉,用尖刀片刺開皮膚0.5 cm,用帶銳芯的膀胱穿刺造瘺針插入關(guān)節(jié)腔,有落空感時(shí)抽出套芯,一般即有膿液流出,立即插入事先準(zhǔn)備好的 18F硅膠尿管,深度約 4～5cm,退出套管,將沖洗管在皮膚處縫合固定一針,接通沖洗裝置,使膝關(guān)節(jié)充盈后 ,以同樣方法在髕骨內(nèi)下間隙植入引流管(見圖2),接通引流裝置后用50 mL注射器用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗關(guān)節(jié)腔及活動(dòng)膝關(guān)節(jié),以便膿苔等壞死物質(zhì)流出,術(shù)后患肢行小腿皮牽引,每日持續(xù)沖洗液3000～5000mL生理鹽水,每 1000mL加慶大霉素16萬單位。經(jīng)常檢查沖冼裝置,如有堵塞及時(shí)用 50 mL注射器用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗關(guān)節(jié)腔。

2 結(jié) 果

圖2 術(shù)中髕骨間隙植入引流管示意圖

采用改良經(jīng)皮膝關(guān)節(jié)置管技術(shù)操作時(shí)間平均 8 min,本組病例關(guān)節(jié)沖洗最短 4 d,最長 8 d,平均6.2 d,患者全身中毒癥狀平均術(shù)后 2d消失,關(guān)節(jié)周圍紅腫平均術(shù)后 4 d消失,C反應(yīng)蛋白一般體溫正常 3 d后降至正常,術(shù)后引流液清亮,反復(fù)培養(yǎng) 3次無細(xì)菌生長后,拔出沖洗及引流管,隨訪3～6個(gè)月,所有患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)化膿性感染起病急,多為血行感染,但本組病例老年患者明顯增多(64.7%),可能與老年患者合并有退行性膝關(guān)節(jié)炎,在院外進(jìn)行膝關(guān)節(jié)注射有關(guān)。化膿性膝關(guān)節(jié)炎常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,其病理可分為漿液性滲出期、漿液纖維蛋白滲出期和膿性滲出期。嚴(yán)重程度和病程的長短,與纖維蛋白沉著多少有關(guān)。徹底清除感染細(xì)菌及纖維蛋白是我們臨床治療的目標(biāo)。Nade[1]提出化膿性關(guān)節(jié)炎處理的三條原則:a)關(guān)節(jié)必須充分引流;b)必須給予合適敏感抗生素以減輕膿毒感染的全身反應(yīng);c)關(guān)節(jié)制動(dòng)于功能位。及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷并治療對(duì)于保存關(guān)節(jié)軟骨和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能均是非常重要的。而關(guān)節(jié)軟骨面的破壞和纖維黏連的形成,將導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。因此,在臨床上化膿性膝關(guān)節(jié)炎的治療時(shí)機(jī)及方法對(duì)預(yù)后非常重要,一般診斷明確后,均要求急診手術(shù)治療。而對(duì)方法的選擇 ,一是關(guān)節(jié)穿刺和吸引療法[2],它可以持續(xù)沖洗,減少了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和軟骨的破壞,防止關(guān)節(jié)內(nèi)黏連,且損傷小,但無法做到關(guān)節(jié)內(nèi)徹底清理,沖洗過程中壞死組織易堵管,使效果受到影響;二是關(guān)節(jié)切開引流術(shù)[3],該方法使關(guān)節(jié)內(nèi)清理徹底、控制炎癥更有效,但需切開關(guān)節(jié),造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有一定的影響。

我們使用膀胱造瘺穿刺針經(jīng)皮穿刺置管治療急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎有以下優(yōu)點(diǎn):a)局麻下操作,創(chuàng)傷小,心肺功能差的老年患者均能耐受;b)穿刺操作簡單、時(shí)間短,在病床旁就可操作;c)膀胱造瘺穿刺針的套管及 18F尿管 (內(nèi)徑6mm)管徑較粗,保證治療期間無炎性物質(zhì)長時(shí)間沉積在關(guān)節(jié)內(nèi),不存在沖洗、引流管阻塞、滲漏現(xiàn)象;d)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性沉積物引流徹底、感染控制快,拔管后無頑固關(guān)節(jié)積液及腫脹發(fā)生 ,較傳統(tǒng)治療方法病程明顯縮短;e)在置管沖洗期間,我們主張?jiān)缙陂_始膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng),有利于壞死及炎性物質(zhì)流出,避免膝關(guān)節(jié)黏連,利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

在臨床中我們運(yùn)用膀胱造瘺穿刺針經(jīng)皮穿刺置管治療急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎,本改良方法設(shè)備及操作簡單,創(chuàng)傷小、療效好,可達(dá)到關(guān)節(jié)鏡直視下治療效果,本法是治療急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎的一種較優(yōu)異的方法,尤其適用于廣大基層醫(yī)院,具有較好的推廣價(jià)值。

[1] Nade S.Acute septic arthritis in infancy and childhood[J].J Bone Joint Surg(Br),1983,65(3):234-241.

[2] 張光鉑,王桂生,任玉珠.急性化膿性關(guān)節(jié)炎一套管針穿刺閉合沖洗吸引法[J].中華骨科雜志,1982,2(2):43-45.

[3] 胥少汀,葛寶豐 ,許印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:1124-1125.