涂應(yīng)兵,楊德菊,李志華,汪波,高泓一

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感市中心醫(yī)院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

髕骨屬于人體最大的籽骨,可保護(hù)膝關(guān)節(jié),有增強(qiáng)股四頭肌肌力和伸直膝關(guān)節(jié)的作用,若髕骨被切除,股四頭肌必須增加 15%～30%的肌力才能完成拮抗作用(或抗阻力伸膝)[1]。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占全身骨折的1%[2],主要由直接或間接的外力引起,治療不當(dāng)可引起創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)喪失等并發(fā)癥,直接影響患者的生活質(zhì)量。我院自 2009年 9月至 2011年5月,采用經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘治療10例髕骨縱行骨折,取得較好的效果,體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例,男8例,女2例;年齡23～58歲,平均 40歲。交通傷 5例,墜落傷 3例,摔傷2例,均為閉合性骨折 ,其中 2例患者合并有糖尿病,2例患者髕前皮膚有擦傷?；颊呷朐簳r(shí)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片,均為髕骨單純縱行骨折 ,側(cè)方分離移位大于3mm。手術(shù)距受傷時(shí)間2～5d,平均3.4 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬脊膜外麻醉滿(mǎn)意后,常規(guī)消毒鋪巾,大腿上氣囊止血帶 ,壓力55kPa,先通過(guò) C型臂X線(xiàn)機(jī)透視膝關(guān)節(jié)正位,確定骨折線(xiàn)走向情況,側(cè)方觸診髕骨前后緣,經(jīng)皮用 2把大號(hào)點(diǎn)狀復(fù)位鉗分別橫向居中夾持髕骨上下極,盡量垂直骨折線(xiàn)。透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位,觀察髕骨骨折復(fù)位和髕骨關(guān)節(jié)面情況 ,若復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面光整,則在髕骨上中 1/3和中下 1/3處平行打入 2枚空心釘導(dǎo)針(經(jīng)外側(cè)或內(nèi)側(cè)均可),垂直骨折線(xiàn)。透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位,觀察導(dǎo)針位置良好,作小切口,約 0.4 cm,空心鉆鉆孔后各擰入 1枚直徑 4 mm半螺紋空心釘固定,空心釘?shù)拈L(zhǎng)度以螺紋至少要跨過(guò)骨折線(xiàn)為宜,以起到加壓作用。再次透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位,見(jiàn)髕骨及關(guān)節(jié)面復(fù)位良好,則取出臨時(shí)固定的點(diǎn)狀復(fù)位鉗,縫合小切口。關(guān)節(jié)腔積血行穿刺抽吸,術(shù)畢加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第 1天開(kāi)始在床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后第 3天大腿下墊高行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,因疼痛而鍛煉不到位患者行下肢功能鍛煉器輔助鍛煉,2周后下地部分負(fù)重行走,4周后恢復(fù)正常行走。術(shù)后每月拍片復(fù)查,骨折愈合后以美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié) 果

本組患者隨訪 12～16個(gè)月 ,平均 13個(gè)月,觀察患者步態(tài),行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度檢查及 X線(xiàn)檢查 ,未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂和切口感染情況。術(shù)后 3個(gè)月均骨性愈合,HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分 93～99分,平均 95分,優(yōu)良率為 100%。所有患者于術(shù)后12～15個(gè)月完整取出空心釘,膝關(guān)節(jié)功能均良好,無(wú)再骨折發(fā)生,伸膝力量與術(shù)前相比無(wú)明顯變化。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

3 討 論

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片

圖2 術(shù)中透視膝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片

圖3 術(shù)中透視膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖4 術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片

圖5 術(shù)后 1年膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片

圖6 術(shù)后 1年膝部外觀

髕骨骨折是創(chuàng)傷中常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型,約占全身骨折的 1%,其中 2/3是橫行骨折[4],縱行骨折是特殊類(lèi)型的髕骨骨折,臨床少見(jiàn),臨床中易出現(xiàn)漏診,所以在膝關(guān)節(jié)受傷時(shí),應(yīng)仔細(xì)查體,必要時(shí)行髕骨軸位X線(xiàn)片或 CT掃描。Tandogan等認(rèn)為,髕骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定適應(yīng)于橫形、斜形、縱形骨折,本院選擇了縱形骨折的病例進(jìn)行手術(shù)。由于髕骨的生物力學(xué)特點(diǎn)及髕骨兩側(cè)無(wú)強(qiáng)有力肌肉牽拉,故髕骨縱行骨折移位相對(duì)有限,伸膝裝置的縱向完整性沒(méi)有受到破壞[3]。從以往髕骨骨折開(kāi)放手術(shù)中所見(jiàn)可知,單純縱行骨折,且移位不大的病例,術(shù)中髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶及髕骨表面的筋膜尚完整,關(guān)節(jié)面移位不大,術(shù)中經(jīng)夾持容易復(fù)位,理論上經(jīng)皮空心釘固定可行。

本組病例在髕骨側(cè)方取 2個(gè) 0.4 cm長(zhǎng)的小切口,創(chuàng)傷小,避免了對(duì)髕前皮膚筋膜的游離,不破壞髕前血管網(wǎng),消除了髕前皮膚壞死的可能性,有利于骨折愈合。小切口避開(kāi)屈膝時(shí)應(yīng)力集中的髕前區(qū),切口張力小,術(shù)后可以獲得安全、充分的功能鍛煉,患者能早期下地負(fù)重鍛煉,避免了股四頭肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后切口瘢痕不明顯,外形美觀,符合現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)審美的更高要求,尤其適合女性患者,對(duì)合并糖尿病的患者更適合,是一種值得推薦的方法。

術(shù)中,空心釘?shù)倪M(jìn)釘方向在髕骨的內(nèi)外側(cè)均可,主要看髕骨邊緣離骨折線(xiàn)的距離,以離骨折線(xiàn)相對(duì)近的一側(cè)進(jìn)針為宜,保證空心釘?shù)穆菁y可以完全跨過(guò)骨折線(xiàn),起到加壓作用。且髕骨骨折縱行分離的概率不大,采用經(jīng)皮空心釘固定時(shí)空心釘可以持續(xù)對(duì)骨折端加壓,促進(jìn)骨折愈合。本組平均手術(shù)時(shí)間僅 25 min,較常規(guī)手術(shù)明顯縮短,術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,2周后即可下地部分負(fù)重鍛煉,1個(gè)月后正常行走。因骨折斷端骨膜沒(méi)有剝離,血運(yùn)破壞小,骨折愈合快,一般 12周即可達(dá)到臨床愈合。

傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的切口長(zhǎng)、暴露廣泛、創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝功能鍛煉時(shí),切口張力大,由于切口疼痛等原因造成功能鍛煉不到位而引起的股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬比較常見(jiàn)。少數(shù)病例出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染,以及較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)存在切口周?chē)奶弁?、麻木。另外克氏針張力帶鋼絲存在克氏針?biāo)蓜?dòng),針尾留置過(guò)短致鋼絲脫落,過(guò)長(zhǎng)刺激皮膚引起疼痛,且有鋼絲壓迫髕腱而致其壞死等并發(fā)癥。

綜上所述,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療髕骨縱行骨折具有快速、簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意、骨折愈合快的特點(diǎn),是一種有效和可靠的治療方法。只要診斷明確,掌握好適應(yīng)證,仔細(xì)操作 ,就可以取得滿(mǎn)意的效果。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1027.

[2] 裴國(guó)獻(xiàn).洛克伍德-格林成人骨折 [M].第 6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1623.

[3] 王滿(mǎn)宜 ,曾柄芳.骨折治療的 AO原則 [M].第 2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:602.

[4] 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評(píng)價(jià) [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,10(4):208-209.