祝云利,祝鈞,吳海山,吳宇黎,李曉華,陳宜

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科 ,上海,200003)

手術(shù)切除滑膜可緩解類風(fēng)關(guān)患者膝關(guān)節(jié)疼痛,既往多采用切開(kāi)手術(shù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)滑膜切除,而現(xiàn)在采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)沖洗或滑膜切除的應(yīng)用日漸增多[1-4]。我們利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行類風(fēng)關(guān)膝關(guān)節(jié)的滑膜切除,通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)進(jìn)行隨訪,比較兩組患者在疼痛緩解程度、滑膜炎復(fù)發(fā)、影像學(xué)上關(guān)節(jié)退變進(jìn)展以及日后接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等方面,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993年 3月至 2000年 3月我科收治的52例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)的患者 ,其中女 48例,男 4例;年齡32～58歲,平均45歲。52例患者中24例進(jìn)行切開(kāi)術(shù),28例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡術(shù),術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪,分別觀察疼痛緩解程度、滑膜炎復(fù)發(fā)情況、影像學(xué)改變、接受關(guān)節(jié)置換的比例(見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于術(shù)前體檢關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹顯著,尤其MRI等檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)增生顯著的病例,進(jìn)行切開(kāi)術(shù)的膝關(guān)節(jié)滑膜切除,其他患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)步驟 在關(guān)節(jié)鏡下,對(duì)于類風(fēng)關(guān)膝關(guān)節(jié)全滑膜切除需要遵循一定的步驟。我們首先切除髁間窩增生的滑膜結(jié)節(jié),如此打開(kāi)了進(jìn)入后方間室的入路。然后切除后外側(cè)間室滑膜,必須特別注意不要遺漏后角和跟部,再經(jīng)隔入路技術(shù)可看見(jiàn)后方角和頂部。采用此入路,我們喜歡在后外向后內(nèi)方向刺穿后隔,從而避免損傷后方的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),在中線隔的外側(cè),后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊比后外側(cè)關(guān)節(jié)囊向后突出多一些。再繼續(xù)向內(nèi)側(cè)、外側(cè)和髕上囊清理滑膜,最后再回至髕上囊。這個(gè)手術(shù)步驟可安全、高效切除全部滑膜。

1.2.2 切開(kāi)手術(shù)的滑膜切除 我們首先清理髕上囊的滑膜,再清理內(nèi)外側(cè)溝和髁間窩的滑膜,對(duì)于后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)間室的滑膜,則能夠切除多少盡量切除,切除滑膜我們使用的最重要工具是鷹嘴咬骨鉗。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后 4例失訪,48例獲得了平均 5年隨訪,其中關(guān)節(jié)鏡組27例獲得隨訪,切開(kāi)組 21例獲得隨訪。平均疼痛評(píng)分兩組均獲得降低,切開(kāi)組數(shù)字評(píng)分下降值為(2.39±0.82)分,關(guān)節(jié)鏡組疼痛評(píng)分下降值為(2.34±0.91)分 ,兩組間無(wú)顯著差異(P=0.832)。對(duì)兩組患者的滑膜炎癥狀進(jìn)行隨訪,包括關(guān)節(jié)腫脹、炎性指標(biāo)血沉和 C-反應(yīng)蛋白比較(見(jiàn)表2)。從表中可以看出,關(guān)節(jié)鏡滑膜清理組關(guān)節(jié)腫脹程度、積液和炎性指標(biāo)改變等均比切開(kāi)組高,顯示關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后隨訪滑膜炎復(fù)發(fā)比例高于切開(kāi)組。影像學(xué)比較,關(guān)節(jié)鏡滑膜切除組骨關(guān)節(jié)炎改變比切開(kāi)組進(jìn)展慢,關(guān)節(jié)間隙狹窄和膝外翻進(jìn)展不明顯;關(guān)節(jié)鏡組后期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換比例低于切開(kāi)組。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

類風(fēng)關(guān)患者,往往存在膝關(guān)節(jié)腫脹,疼痛,久之發(fā)生屈膝外翻畸形,關(guān)節(jié)功能障礙。滑膜是類風(fēng)關(guān)發(fā)病的重要靶器官,在關(guān)節(jié)腫脹發(fā)作階段,進(jìn)行手術(shù)治療,不但可以降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子濃度,同時(shí)進(jìn)行的滑膜清理術(shù),還能夠較大限度地減少靶器官數(shù)量 ,使疾病反應(yīng)程度得以有效降低[5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作結(jié)束后,關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類藥物,不僅減輕局部的炎性反應(yīng),還能夠抑制關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜免疫反應(yīng),有效減輕癥狀[6]。 Kubacki等[7]早期滑膜切除可中斷疾病進(jìn)展,保護(hù)關(guān)節(jié)免于破壞。我們因此選擇對(duì)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)關(guān)患者進(jìn)行滑膜切除術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,我們較早進(jìn)行后外側(cè)間室滑膜切除,因?yàn)轭愶L(fēng)關(guān)患者多數(shù)存在膝關(guān)節(jié)外翻畸形,后外側(cè)間室比后內(nèi)側(cè)間室窄,隨著手術(shù)進(jìn)行,灌注液導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜結(jié)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)內(nèi)間隙因此變得更小。但是對(duì)于術(shù)前查體或MRI檢查認(rèn)為滑膜增生明顯,成團(tuán)塊狀者,采用關(guān)節(jié)鏡下刨削刀刨削無(wú)法較好地進(jìn)行滑膜結(jié)節(jié)切除。

切開(kāi)手術(shù)中,我們感覺(jué)比較適用、效率高的工具是鷹嘴咬骨鉗,采用此工具能夠準(zhǔn)確把握滑膜和其基底部分界,易于把持同時(shí)又能夠成片切除增生炎性滑膜結(jié)節(jié)。切開(kāi)手術(shù),滑膜切除相對(duì)徹底,能夠最大限度地切除病變滑膜,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除滑膜相對(duì)沒(méi)有如此徹底,我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除的深度沒(méi)有切開(kāi)術(shù)那樣足夠,可能是隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)術(shù)后滑膜炎復(fù)發(fā)相對(duì)高的原因之一。

兩種術(shù)式患者疼痛減輕程度相似,分析原因?yàn)檫@兩種術(shù)式均降低了關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子濃度,消除了大量炎性滑膜,打斷了疼痛系列反應(yīng)。Ossyssek等[8]認(rèn)為滑膜切除可減少感覺(jué)神經(jīng)纖維,即減少感覺(jué)神經(jīng)纖維支配,有效緩解疼痛。關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)進(jìn)展程度和日后需要全膝關(guān)節(jié)置換情況,因滑膜切開(kāi)術(shù)滑膜切除很徹底,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)狀況更差,軟骨退變加重骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展以及關(guān)節(jié)間隙狹窄,切開(kāi)術(shù)比較徹底地切除了滑膜,更可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)黏連,影響膝關(guān)節(jié)功能,所以日后需要進(jìn)行全膝置換比例更高。

從本對(duì)比回顧分析可以看出,無(wú)論關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)滑膜切除還是切開(kāi)術(shù)的滑膜切除,均能減輕類風(fēng)關(guān)病人的膝關(guān)節(jié)疼痛,但關(guān)節(jié)鏡切除滑膜炎復(fù)發(fā)比例要高些,同時(shí)能夠降低日后需要更昂貴的全膝置換術(shù)的比例。

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