吳小春,張小勇,韓為

(南通大學(xué)附屬東臺(tái)人民醫(yī)院骨科,江蘇東臺(tái) 224200)

下腰痛是困擾人類(lèi)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。一般認(rèn)為非手術(shù)治療是腰椎不穩(wěn)癥的首選治療,然而非手術(shù)治療無(wú)法阻止椎間盤(pán)退變及下腰椎不穩(wěn)的加重。一部分患者最終多需面臨手術(shù)治療—融合病變節(jié)段重建脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)根的松解。20世紀(jì) 40年代中期,Cloward[1,2]首先提出后路腰椎椎體間融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)這一概念 ,并認(rèn)為從生物力學(xué)角度而言這是一種較為理想的脊柱融合術(shù)式。B-Twin可膨脹脊柱融合器是最新一代高科技脊柱微創(chuàng)外科產(chǎn)品 ,于2004年開(kāi)展了 B-twin技術(shù)[3]。該裝置應(yīng)用于椎體間融合已取得較好的療效,并允許患者早期功能鍛煉和下地活動(dòng)。但應(yīng)用 B-Twin融合手術(shù)費(fèi)用較高,與我國(guó)人民生活水平較低相矛盾。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)使用植骨融合亦能達(dá)到與 B-Twin融合相似的治療效果。本論文目的就在于前瞻性研究植骨融合與 B-Twin融合的臨床療效,以豐富下腰椎不穩(wěn)的治療方法,為臨床醫(yī)生提供更多的選擇,為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2008年 3月至 2010年 3月共收治36例下腰椎不穩(wěn)患者,分兩組進(jìn)行對(duì)比分析。按入院順序編號(hào),用SPSS軟件在計(jì)算機(jī)上產(chǎn)生36個(gè)隨機(jī)數(shù),按隨機(jī)數(shù)的大小排序,隨機(jī)數(shù)的秩次為患者的編號(hào),前 18個(gè)為 A組,后18個(gè)為B組。 A組 (18例 )行植骨融合 ,其中男 11例 ,女 7例 ,年齡(49.65±8.89)歲。退變性不穩(wěn) 9例,峽部裂性滑脫不穩(wěn) 7例,醫(yī)源性不穩(wěn) 2例。其中 L3～41例,L4～511例,L5S16例。B組 (18例)行 B-Twin融合 ,其中男 11例 ,女 7例 ,年齡(50.75±9.273)歲。退變性不穩(wěn) 11例,峽部裂性滑脫不穩(wěn) 5例,醫(yī)源性不穩(wěn) 2例。其中 L3～42例,L4～59例,L5S17例。所有患者在術(shù)前都接受正規(guī)的保守治療,癥狀緩解不理想。

1.2 手術(shù)方法 植骨融合組:在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下,患者俯臥位,胸腹部懸空。作后路正中切口,采用 WeinsTein法定位,在病椎及其下方椎骨分別置入椎弓根螺釘,有滑移病例,上方椎骨置入提拉釘,C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確定螺釘方向及深度。根據(jù)情況行全椎板、半椎板或開(kāi)窗減壓,探查椎管。安裝連接棒,將連接棒預(yù)彎與腰椎生理前凸弧度一致,有滑移者撐開(kāi)椎間隙,然后擰緊提拉釘復(fù)位,沒(méi)有滑移則撐開(kāi)椎間隙,恢復(fù)正常椎間隙高度,擰緊固定螺母。將椎板減壓咬下的碎骨塊剪成黃豆大小并植入椎間隙。在C型臂透視下證實(shí)滑椎復(fù)位滿(mǎn)意,螺釘、自體骨位置準(zhǔn)確。止血、沖洗,內(nèi)置一根硅膠管引流。B-Twin融合組:手術(shù)方法大致同植骨融合組,先將椎板切除之碎骨塊填充到待融合椎間隙的前部,BTwin置入椎間隙內(nèi),后緣沉入椎體后緣約5mm,再次填入自體碎骨塊至 B-Twin周?chē)簩?shí)。如有椎體滑脫則采用器械提拉復(fù)位滑脫的椎體,縱向加壓固定椎弓根釘棒系統(tǒng),沖洗閉合切口,留置負(fù)壓引流管。

2 評(píng)價(jià)方法

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 基本資料比較(年齡、病程、隨訪時(shí)間、融合節(jié)段);日本骨科協(xié)會(huì)(JO A)腰背痛手術(shù)評(píng)分[3];椎間隙高度采用 Dabbs[1]方法測(cè)量 ,術(shù)前、術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別測(cè)量,所有測(cè)量都為同一醫(yī)師完成;使用 SUK[2]標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量腰椎正側(cè)位片及過(guò)伸過(guò)屈位片,以判斷術(shù)后植骨融合情況。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。首先對(duì)臨床收集數(shù)據(jù)進(jìn)行變量定義和標(biāo)簽賦值定義處理,建立原始資料數(shù)據(jù)庫(kù)。術(shù)前一般變量作描述性統(tǒng)計(jì),正態(tài)分布的定量資料用±s表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn) ,組間比較采用成組t檢驗(yàn),率的比較采用i2檢驗(yàn)分析,并發(fā)癥的發(fā)生率應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)T=0.05,P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

經(jīng) t檢驗(yàn),兩組年齡、病程、隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。經(jīng)i2檢驗(yàn),采用確切概率法兩組的性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。經(jīng)i2檢驗(yàn),采用確切概率法,兩組術(shù)前的臨床指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

自體骨組與 B-Twin組癥狀均得到明顯改善。

椎間隙高度,自體骨組術(shù)后1～3個(gè)月之間椎間隙高度丟失較 B-Twin組明顯,而兩組術(shù)后 3個(gè)月到術(shù)后半年、1年之間椎間隙高度丟失不顯著。

兩組患者手術(shù)節(jié)段活動(dòng)角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明自體骨組可以達(dá)到與 B-Twin組相同的穩(wěn)定性,兩組術(shù)后 1年融合率比較 ,采用i2檢驗(yàn),兩組術(shù)后 1年融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明植骨組可以達(dá)到與 BTwin組相同的融合率。

兩組隨訪時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為5%、10%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組均無(wú)脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)內(nèi)固定斷裂、假關(guān)節(jié)形成、相鄰椎間隙退變等并發(fā)癥。A組患者腦脊液漏 1例,加壓包扎后治愈。B組神經(jīng)牽拉傷 1例,出院前自愈。

4 討 論

下腰椎不穩(wěn)的病因較多,主要有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、先天性發(fā)育缺陷、退變及醫(yī)源性等因素。退變性腰椎不穩(wěn)是臨床下腰痛的常見(jiàn)原因。對(duì)于腰椎不穩(wěn)癥的治療,一般分為保守和手術(shù)治療兩種。對(duì)于早期或癥狀較輕的患者,可以采取一段時(shí)間的保守治療,對(duì)于保守治療無(wú)效者應(yīng)采取手術(shù)治療,其目的是重建脊柱的穩(wěn)定性,并維持椎間隙和椎間孔的高度,避免神經(jīng)根受壓和刺激。手術(shù)原則有減壓、復(fù)位、融合。融合是治療腰椎不穩(wěn)癥最基本、最重要的原則。只有堅(jiān)固融合,才能最終保證復(fù)位、固定的成功,阻止腰椎不穩(wěn)的進(jìn)一步加重,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。下腰椎不穩(wěn)的治療目的是恢復(fù)腰椎正常排列、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性,其穩(wěn)定性的維持最終是通過(guò)脊柱融合來(lái)實(shí)現(xiàn)。腰椎融合術(shù)式主要包括:后方植骨融合術(shù) [包括棘突正中劈開(kāi)植骨融合術(shù)、棘突間“H”形植骨融合術(shù)、棘突與椎板植骨融合術(shù)、后外側(cè)植骨融合術(shù)(包括小關(guān)節(jié)外側(cè)、橫突間植骨融合術(shù))]和前方即椎體間植骨融合術(shù)(前路、后路)。單純椎間植骨中的移植骨塊受到過(guò)多的應(yīng)力刺激,融合節(jié)段存在著許多微動(dòng),影響骨愈合。正常情況下,脊柱功能單位內(nèi)相連兩節(jié)段脊柱表面之間活動(dòng)存在著瞬間旋轉(zhuǎn)中心,椎間盤(pán)退變失穩(wěn)后,瞬間旋轉(zhuǎn)中心會(huì)發(fā)生改變,其軌跡范圍大,使單純椎間植骨受剪力增加,不愈合率高。最為有效的是椎體間植骨融合術(shù),通過(guò)椎體間的植骨,骨間接觸面積較大,融合率高,椎體間融合后可解除腰椎屈伸方向的不穩(wěn)定,也能解除側(cè)向不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(見(jiàn)圖1)。大量的生物力學(xué)文獻(xiàn)證明椎體間融合較側(cè)后方融合在理論上有更多優(yōu)點(diǎn),可以重建前柱分載荷的性能,有保護(hù)后方器械內(nèi)固定的效果 ,減少后方內(nèi)固定疲勞斷裂,可以擴(kuò)大椎間孔,緩解神經(jīng)根壓力,提供融合節(jié)段即刻生物力學(xué)支持。椎間植骨較其他植骨方式更利于骨的愈合[4],前路椎體間融合術(shù)其手術(shù)暴露困難,創(chuàng)傷大,對(duì)伴有椎體滑脫的患者無(wú)法使之復(fù)位,對(duì)伴有椎管狹窄及神經(jīng)根壓迫的患者無(wú)法進(jìn)行椎管減壓和神經(jīng)根的松解。后路手術(shù)有利于椎管減壓、神經(jīng)根松解及滑脫椎體的復(fù)位。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后植骨融合組椎間隙高度丟失較 B-Twin融合組明顯。我們認(rèn)為其原因是:自體骨行椎間融合的早期,植骨塊和椎體終板的接觸部分會(huì)發(fā)生不同程度的骨吸收,加上脊柱前柱所承受的載荷,椎間隙高度可有一定程度丟失。而加用 B-Twin時(shí),在自體骨發(fā)生骨吸收重建時(shí),B-Twin仍能起到很好的支撐作用,膨脹的融合器增加了椎間隙高度,張開(kāi)的融合器對(duì)上下椎板的抓持性提供即時(shí)穩(wěn)定效果和植骨融合支架的作用 (見(jiàn)圖2),故術(shù)后椎間隙高度無(wú)明顯丟失。但自體植骨融合能降低手術(shù)費(fèi)用且無(wú)排異反應(yīng)。

圖1 L5峽部裂伴滑脫切開(kāi)復(fù)位椎間植骨融合術(shù)后正側(cè)位片

圖2 L5S1退變性不穩(wěn) B-Twin融合術(shù)后正側(cè)位片

總之,后路腰椎椎體間自體骨融合術(shù),過(guò)去應(yīng)用較多,但因植骨塊強(qiáng)度有限而不能早期負(fù)重。因此學(xué)者們研究了新的融合器及手術(shù)方法。B-Twin技術(shù)是一種微創(chuàng)椎間融合技術(shù),具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥相對(duì)較少、療效確切等特點(diǎn),雖應(yīng)用時(shí)間較短,但也得到臨床醫(yī)生和患者的肯定。由于其技術(shù)要求較高,治療費(fèi)用昂貴而未得到廣泛的應(yīng)用。雖然植骨融合組椎間隙高度丟失較 B-Twin融合組多,但自體骨融合術(shù)式在臨床上已有幾十年的應(yīng)用歷史,臨床療效和生物力學(xué)穩(wěn)定性得到了大家的肯定,且具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、療效好等優(yōu)點(diǎn)。因此,臨床應(yīng)用中必須選擇合適的適應(yīng)證,綜合評(píng)價(jià)患者的病情特點(diǎn)、患者的要求、醫(yī)生的技術(shù)水平、醫(yī)院的設(shè)備等,以最低的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最好療效是本研究的真正目的。

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